桂枝汤新析：桂枝汤与麻黄汤的“解肌”力量相比，谁更强？

桂枝汤是“解肌”的，宋本《伤寒论》第16条后半部分讲“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也”。这段会给人错误的印象：“解肌”力量不够强，所以面对“脉浮紧，发热，汗不出者”这样需要强力开表的病来讲，就力所不逮。桂枝汤“解肌”力量弱的误解也因此流传开来，但事实真是这样吗？

“解肌”之“肌”不同于皮毛、腠理

《素问·阴阳应象大论》指出：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。”其中演示了一种外邪侵袭的顺序：先是皮毛，接着是肌肤，再是筋脉，最后是脏腑。

在《黄帝内经》中，“肌”是一个独立的身体部位，与皮毛、筋脉、六腑、五脏并列。

李心机《伤寒论疑难解读》记载：“《名医别录》谓葛根疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗开腠理；称麻黄通腠理，疏伤寒头痛，解肌，溲邪恶气。在此，开通腠理与解肌并列，说明二者之不同。”

在《名医别录》中，“肌”是一个独立的身体部位，与腠理并列。

宋本《伤寒论》第16条提到的“脉浮紧，发热，汗不出者”，是对典型太阳伤寒的概括。李心机《伤寒论疑难解读》记载：“寒性凝敛，属静……这是一种类比。”治疗凝敛的“伤寒”需要用麻黄汤“开腠”之功治疗在皮毛、腠理之邪。这种情况下用针对“肌”的桂枝汤来治疗，病位都搞错了，因此“不可与之也，常须识此，勿令误也”。

“解肌”之“肌”仍属于两分法中的表

《伤寒论疑难解读》中记载，表里“如同《内经》中的阴阳一样，是古代的两分法辩证逻辑在医学领域中的应用。”

笔者一向认为，“分”即科学。《说文解字》讲：“科，程（量度单位）也。从禾从斗。斗者，量也。”“科”的本义应该就是以“斗”来分别“禾”之多少，分得越细就越“科学”。但所有分的“科学”应该从“两分法”入手，即《黄帝内经》中指出的“察色按脉，先别阴阳”“谨察阴阳所在而调之”等等。

表里也是一对“两分法”，它只是开始，在临床中分得越细才越科学。针对“皮毛、肌肤、筋脉、六腑、五脏”的细分，笔者临床认为其就是比表里这对“两分法”更科学的分类方法。但要注意一个原则，即后面的细分法是要从属于“两分法”的，它要在认识上更细，但不能与“两分法”有矛盾和冲突。

“肌肉与腠理相对应，肌肉、腠理和脏腑对比，肌腠属表，脏腑属里。而肌与腠对比，则有肌深腠浅之不同。”（见于李心机《伤寒论疑难解读》）李心机老师这段话中包含两层意思：一是与“脏腑属里”相对，肌、腠都属于“表”；二是在都属于“表”的这些部位中，“肌深腠浅”。

“肌”这个部位属于身体这个大系统的“表”，在“表”这个系统里，相比皮毛、腠理又在较里的位置。

因为“肌”仍属于“表”，就需要与治疗“表”的其他方剂鉴别，比如麻黄汤。

“解肌”和“开腠”所治皆在表，

而部位不同

“解肌”和“开腠”是两种完全不同的治法。

外邪侵袭后，有一种情况是卫气无力开泄，皮毛闭而无汗，卫气郁而欲伸则发热，表现为发热、恶寒、无汗、身疼痛、脉浮紧等，后世人称这种情况为表实证。另一种情况是卫气无力“温充肥司”，肌肤开而邪气可扰，卫气欲解邪而发热，表现为发热，恶风，皮肤不闭、汗出或无汗，脉象浮弱或不紧，后世人称这种情况为表虚证。

“表实证”邪气侵袭、皮毛闭是初始病机，从皮毛闭到卫气欲伸而发热，是病机上的因果转化，《伤寒论》中以麻黄汤温覆发汗以“开腠”，疏通卫气，诸多表症随之消失。

“表虚证”邪气侵袭、肌肤开是初始病机，从肌肤开到卫气欲解邪而发热，是病机上的因果转化。《伤寒论》中以5种措施服用桂枝汤发汗以“解肌”，温充卫气，诸多表症随之消失。

从正气的角度看，有卫气无力疏通和卫气无力温充的区别。

从邪气的角度看，有邪气侵袭皮毛和邪气侵袭肌肤的区别。

同样是卫气无力，只是表达形式不同；同样是邪气侵袭，只是侵袭位置有别。

容易让人误解的是，表实证和表虚证中的“表”是同一个位置。有这样误解的人，会想当然地认为：治疗“表实证”的方剂力量就强；治疗“表虚证”的方剂力量就弱。

其实麻黄汤和桂枝汤的区别，从卫气的角度来谈，一为疏卫，一为充卫，分工不同；从邪气侵袭的病位来谈，一在皮毛，一在肌肤，位置不同。

表实证和表虚证用的是同一个“表”字，而实际上“解肌”和“开腠”所治完全不同。

“解肌”和“开腠”两种治法不同，

无法比较强弱

宋本《伤寒论》第16条后半部分讲“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”。宋本《伤寒论》第42条讲“太阳病，外证未解、脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。

“脉浮紧……不可与之也”与“脉浮弱……宜桂枝汤”的比较，可以推导出桂枝汤使用的要点便在于“脉浮弱”。《伤寒论疑难解读》记载：“脉浮弱含有浮而不紧之意。表证见脉浮紧，就是麻黄汤证；见脉浮弱或浮而不紧就是桂枝汤证。在有表证的情况下，只要有自汗出的症状，脉象是紧不起来的，因此，不会是浮紧，只能是浮弱。表证经过汗、吐、下后，虽然表证仍在，但正气耗伤，因此不论其原来的脉象是否浮紧，经过这些治疗之后，脉象只能是浮弱，或浮而不紧，而决不会是浮紧的。”

“脉浮紧”和“脉浮弱”反映的是“卫气无力开泄和卫气无力温充”的区别，治疗两种情况的治法不同。

治法不同，可以比较力量的强弱吗？

比如桂枝汤和大承气汤可以比较强弱吗？麻黄汤和白虎汤可以比较强弱吗？答案是否定的。同理，“解肌”和“开腠”是两种不同的治法，所以不能比较强弱。

综上所述，“解肌”与“开腠”是张仲景针对不同病位、不同卫气情况设立的平行治法。桂枝汤“解肌”解的是肌肤之邪，麻黄汤“开腠”解的是皮毛之邪。两者在“表”是一致的，但是在“表”这个系统里，两者分别处于不同的赛道，是不能分功效强弱的。两者针对卫气治疗是一致的，但是一者疏卫、一者充卫，两者分别向不同的方向用力，是不能简单分功效强弱的。所以有初学者认为桂枝汤与麻黄汤相比力量弱的观点，是源于对《伤寒论》的片面解读，不可再以讹传讹。

笔者将本文内容总结为如下4句：

表实表虚表不同，

脉紧脉弱卫两病。

解肌开腠皆大法，

力量强弱难轻定。

来源｜中国中医药报

文｜山西省中西医结合医院张英栋 山西中医药大学葛明星