心课堂 | 心脏解剖——详细图解

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你有没有想过，打开一个人心扉的秘诀是什么？没错，就是“胸透”！你需要知道如何识别可能影响心脏的各种医学状况。

我们先开始 从 胸片上来识 别心 脏的边界 。 可以清楚地看到， 心脏轮廓位于两肺之间， 由右心房和左心室及 肺动脉的一部分组成 。 在左耳廓 上方，我们可以识别出肺动脉和主动脉弓。

在某些临床情况下，可能会出现轮廓征（silhouette sign），即心脏的正常轮廓消失。这通常是由于某些病变，如肺部感染或肿瘤，导致心脏和肺之间的正常空气密度差减少，使心脏的轮廓在影像学检查中变得不清晰或模糊。

尽管心脏受到胸骨和胸廓的保护，但它仍然容易受到损伤。 在刺伤等 穿透 性损 伤中 ，右心室是最常受伤的结构，因为它位于胸部的前方，并且构成了心脏的大部分前 表面。 其次是左心室，左心室构成心脏的心尖，可能会在左侧锁骨中线第五肋间隙处受伤。

与心室相比，心房受伤的情况较少。此外，还值得注意的是，肺部覆盖了心脏的大部分前表面，因此许多穿透性心脏损伤通常也会伴随肺部损伤，尤其是壁层胸膜。

你准备好倾听你的心跳了吗？我们现在要讨论心脏听诊！听诊的核心要点是听取那些最能够反映、反射出每个心脏瓣膜声音的区域。血液通常会沿着其流动的方向携带声音，因此每个听诊区域都位于血液流入的腔室或血管的浅表处，并且与瓣膜开口处在一条直线上。

首先是主动脉瓣，它位于胸骨左后方，第三肋间隙的水平。 要听诊主动脉瓣，应该将听诊器放在胸骨角右侧的第二肋间隙。

接着是肺动脉瓣，它位于左第三肋软骨的水平，听诊时应将听诊器放在胸骨角左侧的第二肋间隙。

三尖瓣位于胸骨体右侧，第四和第五肋间隙的水平，可以在胸骨左缘的第四或第五肋间隙处听诊。

二尖瓣位于胸骨左侧第四肋软骨的后方，听诊时应该将听诊器放在左侧第五肋间隙锁骨中线处。

现在我们来讨论可能影响心脏的情况。 首先是“ 右 位心” ，这是一种罕见的心 脏先天发育异常 ，导致心脏位置 反转，心尖位于右侧而不是左侧。 右位 心 通常伴随 大 血管和主动脉弓 的镜像位置变化，也就是说，所有正常在左侧的结构都出现在右侧，而原本正常在右侧的结构都出现在左侧。 这种情况可能是 镜像位性 的一部分，镜像位性指的是 胸腔和腹腔内脏器官 的全面移位，或者它可能表现为 孤 立性右位 心 ，也就是 移位仅涉及 心 脏。

当右位心与镜像位性相关时，其他心脏缺陷的发生率较低，心脏通常功能正常。然而，在孤立性右位心中，这种先天性异常通常伴有严重的心脏畸形，例如大动脉转位。

临床上，右位心可以通过在右胸部触诊心尖搏动来确定。 通常，心尖搏动是位于胸壁最下方外侧的可触及部分，通常在第四或第五肋间隙锁骨中线处，而在右位心患者中，心尖搏动位于右侧。 触诊后， 可以进行X线检查来确诊右位 心 。

虽然右位心是一种罕见的情况，但心肌梗死（心脏病发作）却相对常见。 心肌梗死是指心脏的动脉被栓子 堵塞，导致该动脉供应的心肌无法 获得血液。 如果缺血区域的心肌坏死，就会导致心肌梗死。 心肌梗死的症状包括严重的压迫性胸痛，疼痛常常向背部、下颌、左臂、右臂或肩部放射，或者表现为非典型的腹部疼痛。 伴随的症状还包括呼吸困难、大量出汗（称为大汗），以及恶心和呕吐。

冠状动脉阻塞的三个最常见部位是：左冠状动脉的前降支（约40-50%的病例），右冠状动脉（约30-40%的病例），以及左冠状动脉的回旋支（约15-20%的病例）。

冠状动脉系统的主导性也影响心肌梗死时受累的心脏区域，因为主导性决定了右冠状动脉或左冠状动脉是否分支出后室间隔支。因此，当右冠状动脉或左冠状动脉发生闭塞时，主导性将决定由后室间隔支供血的区域是否受到影响。

在67-85%的人群中，右冠状动脉分出后室间隔支。而在大约8-15%的病例中，左冠状动脉为主导，后室间隔支来自回旋动脉。

在7-18%的人群中，存在共主导性，右冠状动脉和左冠状动脉都分支到后室间沟或附近。

因此，如果右冠状动脉发生闭塞，那么右心房、部分左右心室、窦房结和房室结以及后室间隔支供应的区域（即心室的下方邻近区域和室间隔的后1/3）都会受到影响。 如果左冠状动脉发生闭塞，左心房、部分左右心室、房室束、室间隔的前2/3以及由后室间隔动脉供应的区域（如果左冠状动脉为主导）都会受累。

另外，记住右冠状动脉通过其窦房结支供血60%的情况下为窦房结供血，并且在右冠状动脉主导时通过房室结支为房室结供血，因此心肌梗死时这些节点的供血丧失情况也会有所不同。

在心肌梗死后，心脏的传导系统可能会受到损害。 左冠状动脉分出前室间支，而前室间支则分出室间隔支为大多数人的房室束供血。 此外，正如前面所说， 右冠状动脉的分支 主要为窦房结和房室结供血。 当这些动脉之一发生闭塞时，可能会导致心脏传导阻滞。

在这种情况下， 心室将以自身的频率独立收缩，大约为每分钟25到30次 ，因为它们不再接收到来自窦房结或房室结的信号，这比其最慢的正常频率40到45次要慢。

如果窦房结没有受损，心房会继续以正常的频率收缩，但窦房结产生的冲动无法传递到心室。 左或右房室束支损伤会导致束支阻滞，此时，兴奋通过未受影响的束支传导，导致该侧心室正常收缩，而受影响的心室则通过心肌传导产生较晚的不同步收缩。

如果窦房结未受损，心房仍以正常速率收缩，但窦房结产生的冲动无法到达心室。 左或右房室束分支受损会导致束支 传导阻滞，兴奋沿未受影响的分支传导，使该心室产生正常的收缩，而受影响的心室则通过肌肉传导接收到传导，产生延迟的异步收缩。

当冠状动脉循环发生阻塞并且患者出现严重心绞痛时，可能需要进行冠状动脉搭桥手术。 这是一种将一段动脉或静脉连接到升主动脉或冠状动脉近端，再连接到冠状动脉狭窄远端的手术。 该手术为狭窄或堵塞区域提供了一个绕行的“搭桥”，从而重新建立对受阻心肌的血液供应。

与静脉移植相比，动脉移植更为优选，因为动脉移植的通畅率更高，即更有可能保持开放并允许血液流动。首选的移植血管是胸廓内动脉，其次是桡动脉，但在多支冠状动脉疾病的情况下，可能需要截取大隐静脉，因为它可以提供较长的血管段。

对于一些心肌梗死的患者，可以进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。 这是一种通过导管将一个小型可膨胀气球放置到堵塞的冠状动脉中的操作。 当导管到达阻塞处时，气球被充气，扩张血管，从而增加管腔的大小并改善血流。 在血管扩张后，还可以放置血管内支架以保持血管的开放。 导管可以通过股动脉或桡动脉介入 ，到达 心脏和受累 的血管。 不过 进行这些手术 时总是存在动脉出血的风险。

另一种心脏导管介 入术是静脉导管介 入术，通过将静脉导管插 入心脏来测量心脏 内部 压 力并 研究和分析 心脏功能 ，例如 用于先天性心脏缺陷或心律失常的病灶。 心脏静脉导管通过股静脉插入，沿着下腔静脉（IVC）进入右心房。

为了进入心脏的左侧，导管必须穿过卵圆孔部位的房间隔，在成人中，该部位被一层薄膜覆盖，容易穿透以进入左心房。除了心脏静脉导管外，我们还会谈到心脏消融导管。这些导管向心脏的某些部分传递射频消融，以帮助纠正心律失常，例如室上性心动过速。

室上性心动过速通常由房室 结 中的异常电活动、辅助电传导通路或如房颤中房内的异常电活动引起。 通常，这些会导致心室 率超过每分钟100次，并可能引起诸如呼吸急促、胸痛和血流动力学不稳定等问题。

为修复这些电生理异常，可以使用前面提到的心脏消融导管检查。 通过导引心脏导管到达心脏的特定结构，如右心房、 右心室和肺静脉，进行射频消融，以消除这些多余的电传导通路，尝试恢复正常的心脏功能。

心房颤动和室上性心动过速等异常可以在心脏的多个区域发生，其中一个常见的发生部位是右心房的终嵴（crista terminalis）。然而，右膈神经沿着右心房上方的心包膜走行，在进行右心房消融时有受伤的风险。如果右膈神经受损，可能导致右侧膈肌麻痹，在X光片上可以看到右侧膈肌升高的表现。

接下来看看 房颤，它实际上是最常见的心律失常。 房颤是指正常的心房收缩被不同部分心房壁中的 快速、不规则、且无协调的收缩 所取代。 这些不规则的收缩伴随着血栓形成和随后的全身性血栓栓塞（例如中风）的重大风险。 这是因为无效的心房收缩导致了血液滞留和动脉炎症。 血栓形成的最常见部位是左心耳，这是左心房的一个小囊状结构。

说到心房，让我们看看当左心房扩大会发生什么，通常是压力或容量超负荷的结果。 这可能由二尖瓣狭窄或返流以及 左心室功能不全 引起。 作为心脏最靠后的位置，左心房的增大可以压迫邻近的结构，例如食道，导致吞咽困难（称为吞咽困难），或压迫左喉返神经，导致声音嘶哑。

心脏被包裹在一个叫做心包的囊内，这也具有临床意义。首先，心包有一个被称为横窦的关键位置，对心脏外科医生非常重要。

当心包囊前部被打开后，手指可以穿过横窦，这个窦位于升主动脉和肺动脉干的后方。通过将手术夹或结扎线绕过这些大血管，并插入体外循环机的导管，外科医生可以在心脏手术期间阻止或转流这些动脉中的血液循环。这一操作对于心脏搭桥手术等复杂手术至关重要。

另一方面，当液体积聚在心包腔内时，心包也会受到影响。 当心包腔内液体过多时，它会压迫心脏，导致 心脏 压 塞 。 多余的液体可以通过一种叫做 心包穿刺术 的手术移除。 该手术是通过左侧第5或第6肋间隙靠近胸骨的位置插入一根宽孔针。 这种方法可行，是因为左肺的心切迹和左胸膜囊的较浅切迹使得部分心包囊暴露出来。 心包囊也可以通过下胸骨角（也称为肋下角，由右侧和左侧肋弓形成）到达，通过将针向上后方穿刺。 在这个位置，针可以避开肺和胸膜而进入心包腔。 然而，存在刺破胸廓内 动脉 或其末端分支的风险。

以上图片内容来源：Osmosis.org