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浙江大三甲出现一级甲等事故!

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温州市卫健委公布了某三甲医院因出现一级甲等医疗事故而被行政处罚的案件,令人深思。


根据行政处罚书显示,患者厉某某在温州某三甲医院神经内一科住院治疗期间,突发呼吸系统疾病,值班医生潘某某由于资历不深,未能积极、正确应对,导致出现意外。

潘某某系该院内科专业的执业医师,在2024年9月11日至9月12日患者厉某某于神经内一科住院治疗期间,潘某某担任值班医师,负责9月11日下午5点到9月12日早上8点期间对厉某某的治疗与处置工作。

据了解,患者厉某某在神内住院期间,夜间出现了吸入性肺炎、血氧饱和度反复下降、CT提示肺部感染加重等变化。

医疗文书显示,该院护士花某某在患者厉某某2024 年 9 月 12 日 3 时 10 分的病情护理记录单上记载“患者血氧饱和度降至 90% 以下,予翻身拍背无效,血氧饱和度下降至 77%,予吸痰,吸出大量黄粘痰,量约 10 ml,血氧饱和度上升至99%”;

在患者 5 时 5 分的病情护理记录单上则记载“患者呼之不应,血压饱和度下降,呼吸微弱,予吸痰,立即通知医生,予球囊辅助通气”,但事后查明,上述病情护理记录单的时间并不准确。

在护士通知值班医生后,值班医生潘某某判断病情是否危重的意识不强,没有充分告知病情并签署病危(重)告知书,也没有及时请呼吸科或ICU等相关科室会诊,更没有提出转ICU加强监护治疗、采取血气分析、加强监测或实施纤维支气管灌洗祛痰等措施。医生未能积极处理,和本次一级甲等事故有因果关系。


根据温州市医学会《医疗事故技术鉴定书》(温州医鉴[2024)4号)鉴定意见:医方对患者病情发展及危害评估不足,签字告知不到位;病情变化后医方对患者的救治不够积极全面。

根据温州市医学会给出的鉴定结论:该医院在患者厉某某医疗活动中发生医疗事故(一级甲等),并承担次要责任;当事人的行为违反了《中华人民共和国医师法》第二十三条第(二)项、《中华人民共和国医师法》第二十五条规定。

最终,在这起意想不到的医疗事故中,护士花某某因记录病情时间不准,被警告并罚款12000元;温州市卫健委对该医院也进行了警告,并罚款12000元;由于涉事医生潘某某对患者病情处置不当,潘某某被暂停执业活动6个月。


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