糖尿病基层防治如何做得更好？他们有话说｜联合国糖尿病日

编者按

近年来，糖尿病发病率逐年上升，糖尿病防治也成为健康中国行动中的15个专项行动之一。

最近，重庆市发布了2024年度居民健康状况报告，显示重庆市18岁及以上居民的糖尿病患病率达到16.88%。此外，根据该报告，糖尿病粗死亡率为18.05/10万，在所有慢性病中粗死亡率排名第四，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病。

11月14日是联合国糖尿病日，上游新闻记者深入社区、医院和患者群体，对重庆的糖尿病防治工作与现状进行了深入探访。

《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》提出，要强化糖尿病防治体系，夯实医防融合工作机制。上游新闻记者走访发现，目前，重庆通过疾控-社区-二级医疗机构三级联动的基层糖尿病管理模式，近年来糖尿病知晓率、管理率、控制率都在逐步提升，2024年，重庆市国家基本公共卫生服务项目中，2型糖尿病患者管理人数90.7万人，2型糖尿病患者基层规范管理服务率73.09%。

上清寺街道社区卫生服务中心，糖尿病专病门诊正在开诊。

社区

前置糖尿病筛查 设置糖尿病专病门诊

社区卫生服务中心，是大部分居民最为熟悉的基层医疗机构，上游新闻记者走访中心城区社区卫生服务中心发现，糖尿病的筛查和管理在各中心基本成为标配。

重庆市渝中区上清寺街道社区卫生服务中心是全国首批基层糖尿病规范化管理中心“三星门诊”。走进该中心，在过道的墙面上就能看到糖尿病日常生活管理的科普以及办理相关特病保险的流程介绍。门诊大厅旁边是糖尿病专病门诊的诊疗室，每天早上8点多钟，这里就会迎来社区里的糖尿病患者，他们有的来开药有的来咨询。

该中心医疗部主任、主治医师吕俊介绍，该中心目前以医防融合、家庭医生签约和分级诊疗共同进行基层糖尿病防治管理。

除了日常的科普宣教和组织糖尿病免费筛查，该中心的家庭医生还会对服务对象中的糖尿病患者进行台账管理，针对性进行用药提醒和日常的血糖监管，“对行动不便的患者，我们还会定期上门服务，帮助调整用药方案。”

另一方面，针对较为严重的病人，该中心也与上级医院进行紧密配合，及时向上级医院转诊，同时邀请重庆市急救医疗中心等上级医院内分泌专家到中心坐诊、培训。

虽然糖尿病的基层防治工作一直都在进行，但作为社区医生，吕俊也发现了基层防控中存在的不足，“糖尿病需要长期防控，目前我们遇到的现实情况是，我们追着患者希望他们能到医院来看病、定时体检，但大部分来的还是老年患者，年轻人有的重视不足，有的没有时间，很多社区里的年轻人反而忽略了日常管理。”

她希望在糖尿病的日常防治中，能让年轻大众对社区公共卫生服务有更全面正确的了解，“同时我们也希望能把基层的糖尿病防治工作与企事业单位的职工健康服务结合起来，让职场上的年轻群体也能真正进入到糖尿病基层防治的管理中。”

重庆市人民医院内分泌科主任王红漫正在小程序上查看病人上传的血糖数据。

医院

创新智能管理系统 血糖管理延续至生活中

在糖尿病的慢病治疗中，医疗机构的诊疗只是其中一部分，更多的则是生活中夜以继日的日常管理，“其中，病人的自我管理尤为重要，而医生更多的是起到一个指导监督的作用。”

在重庆医科大学附属大学城医院内分泌科，医护人员会将出院的病人分组管理，定时电话提醒改变日常生活习惯以及定时监测血糖，“他们可以将自己的血糖记录下来，也可以提供给我们由医护人员记录，当医护人员发现血糖异常波动的时候，就会提醒他们到院就诊或沟通找到原因，调整用药方案。”

在重庆市人民医院内分泌科，医疗团队还自主研发了糖尿病人管理小程序，病人可以通过小程序上传自己的血糖、血红蛋白、饮食情况等数据，医生们可以直接查看。当血糖数据超标时，会显示为红色，医生端也会收到报警，而医生也可以通过对病人一段时间的各项指标进行大数据分析，帮助病人即使不在医院治疗，也能随时调整生活化控制血糖的方案。

如何让基层防控更好 他们有话说

如何让重庆的糖尿病基层防控做得更好？

重庆市人民医院内分泌科主任王红漫认为，目前，大部分患者在看病时仍旧偏好三甲医院，“未来需要建立更为完善的联动机制、加强社区医生培训、同时优化对基层医生在糖尿病防治方面的考核。”这样，才能调动更多基层医生对于糖尿病防控的积极性。

另一方面，如何织密基层防控这张网也是医生们关注的重点，重庆医科大学附属大学城医院内分泌科副主任周厚地认为，可以建立全市范围内的糖尿病患者相关数据库，将三甲医院、基层医疗机构的信息层打通，“让整个防治形成一张网，建立更为有效的双向转诊机制。”

在糖尿病的防治中，糖尿病相关信息的科普尤为重要。重庆市渝中区上清寺街道社区卫生服务中心医疗部主任吕俊发现，虽然目前政府和医疗机构都已经加大了科普宣传的力度，但高危人群的关注度仍旧不高，“很多人甚至不知道在社区可以进行免费的糖尿病筛查，我觉得可以建立正向的激励机制引导大众参与到糖尿病防控中，将健康知识与企事业单位的日常企业建设相结合。”

在糖尿病诊疗方面，多位医生建议能将更多的糖尿病筛查项目纳入常规体检或医疗保障。王红漫建议，可以将动态血糖仪等新兴血糖监控仪器纳入医保，帮助糖尿病相关群体更主动进行日常的血糖监测。

重庆市渝中区菜园坝街道社区卫生服务中心主治医师刘艾容则认为，建议扩大高危人群筛查覆盖面，“将40岁以上人群每年1次空腹血糖检测纳入常规体检，并针对肥胖（BMI≥24）、高血压等高危因素人群增加餐后2小时血糖筛查。在基层医疗机构开展感觉神经定量检测、尿白蛋白/肌酐比等项目，实现糖尿病并发症早期发现。”

上游新闻记者 石亨 何艳