慢阻肺病防治在基层 | 筑牢“呼吸防线” 基层向前一步

2025年11月19日是第24个世界慢阻肺日，活动主题是“呼吸不畅，当心慢阻肺病”。我国慢阻肺病患者近1亿人，构成重大疾病负担。2024年9月，国家卫生健康委等4部门印发相关通知，将开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务纳入基本公共卫生服务内容，为患者提供每年至少4次随访、1次健康检查以及用药指导等健康服务。1年多来，这项工作进展如何，基层医疗卫生机构是如何承接的，慢性呼吸系统疾病防治技术牵头单位在构建防治体系、提升基层防治能力等方面是如何发力的？自今日起，健康报推出专题报道。

对于多数基层医疗卫生机构来说，慢阻肺病防治这项工作经历了从“0”到“1”的发展。患者知晓度低、依从性差，基层医务人员认知与能力有限等问题，为这项工作带来了不小挑战。面对实际问题，各地积极探索，努力打好“开局之战”。

从对症治疗到全程管理

近日，重庆市涪陵区崇义街道社区卫生服务中心在鸣羊嘴社区开展月度家庭医生随访日活动，公卫医师、护士、全科医生一字排开，为患者登记信息、进行健康体检、开展健康宣教等。

70多岁的慢阻肺病患者张大爷轻车熟路地坐到家庭医生朱萍萍诊桌前，自去年该中心将慢阻肺病患者纳入随访管理后，他几乎每月都按时“赴约”。

“最近走路累不累？”“咳痰量有没有变化？”“药物是怎么吸入的，吸药后漱口了噻？”……朱萍萍详细地询问着张大爷的情况。张大爷红润的脸庞和中气十足的回答，都透露出他的病情控制得不错。随后，朱萍萍做出吹气球状，用力呼气，指导张大爷如何排痰。

张大爷几年前的身体状况大不如现在，那时他总是在症状加重后才看病用药，缓解后便停止用药，因此病情反反复复。慢阻肺病防治被纳入基本公卫服务后，朱萍萍对于慢阻肺病患者的治疗理念从对症治疗转向全程管理。最近一年，朱萍萍与张大爷联系得更加频繁紧密，一个月里总要问询三四次。

在朱萍萍的随访管理下，张大爷体会到长期规范用药带来的益处。他笑眯眯地说：“现在咳嗽少了，逛街也跟得上老伴的步伐了，最近天气变凉也没有感觉病情加重。”

崇义街道社区卫生服务中心慢阻肺病基本公卫项目负责人姜莉介绍，以往进入10月，随着天气变化，慢阻肺病患者易发生病情急性加重。如今，该中心管理的208名慢阻肺病患者均处于平稳期。

记者在姜莉的电脑上看到一张表格，上面详细记录着对每名患者的服务进度。“32名患者还没完成健康体检，100多名患者还没进行肺功能检查。”姜莉念叨着，“我们定期梳理工作进度，逐个打电话通知，要让患者都能享受到国家提供的基本公卫服务。”

姜莉说，下一步，她计划对慢阻肺病患者按照轻度、中度、重度进行分类管理，更有针对性地服务患者。

化被动响应为主动发现

如何尽可能多地发现慢阻肺病患者并将其纳入管理，是基层医疗卫生机构普遍面临的一个难题。

记者在采访中了解到，多数基层医疗卫生机构主要依靠医联体的上级合作医院，以及健康体检、门诊和住院等途径找到患者，少数通过高危筛查发现患者。北京市昌平区兴寿社区卫生服务中心去年初创建慢阻肺病特色科室时，医务人员就意识到不能“坐等上门”，而要主动追踪、主动管理。

兴寿社区卫生服务中心门诊主任张军介绍，他们将高危筛查与老年人健康体检两项工作并行推动。到村里为老人体检时，医务人员随身携带体检表和慢阻肺病筛查问卷，比以往多问几句——“抽烟吗？咳嗽吗？”一旦发现有人符合高危人群特点，便进入筛查评估流程，对评分超过16分的人员免费开展肺功能检查，确诊后纳入管理。对于未确诊的慢阻肺病高危人群，医务人员会在台账上标注，建议其每年进行一次肺功能检查。与此同时，医务人员从慢阻肺病常用药品入手，通过统计梳理购买相关药品或对相关药品做过临时采购登记的人员信息，进一步追踪回访发现部分患者。通过这些举措，该中心发现了数十名慢阻肺病患者。

为了把发现的慢阻肺病患者真正管起来，兴寿社区卫生服务中心主动出击。“要抓住一切时机与患者面对面沟通。”张军介绍，“我们利用患者每个月到社区卫生服务中心或服务站拿药的时间进行随访，让患者当场演示吸药过程，看他是否规范有效吸入。对于长时间没有取药的患者，我们会主动联系提醒。针对失联人员，我们会求助村里的卫生专干，请他们到患者家中走访，并通过他们对患者进行视频随访。”

“只有把工作做细做实，建立信任，患者才会更有依从性，这项工作才能开展得更加顺畅。”张军坚定地说。

纵向联动带来“稳定输出”

60多岁的王大爷现在常常到北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心看病拿药。去年，第一次到太阳宫社区卫生服务中心就诊时，王大爷是抱着氧气袋、坐着轮椅来的。

“当时他处于慢阻肺病急性加重期，一动就喘。”时任中日友好医院太阳宫病区主任的任晓霞回忆说，王大爷一开始是在中日友好医院排队等着住院，后来接受建议改到社区治疗。经过两周左右的住院治疗和康复，王大爷症状明显减轻，自己走着出了院。后来，王大爷不想再往大医院跑，选择到社区看病拿药。

王大爷的就诊经历，得益于中日友好医院与太阳宫社区卫生服务中心构建的医联体合作模式。任晓霞介绍，自2023年至今，中日友好医院先后派6名副主任医师及以上的呼吸专科医生担任太阳宫病区主任。他们通过带教查房、病例讨论、专项技能培训，提升了基层医务人员对慢阻肺病等常见呼吸疾病的防治能力。一些基层医生还开始申请慢阻肺病管理的研究课题。

对于在社区难以治疗的重症患者，中日友好医院开设转诊“绿色通道”。在中日友好医院治疗后病情稳定的患者，下转至太阳宫社区卫生服务中心，进行呼吸康复治疗和随访管理。任晓霞说，去年有40多名患者通过医联体双向转诊，缩短了就医等待时间，降低了重症风险。

贵州省贵阳市乌当区则从紧密型医共体的统一管理模式中，找到慢阻肺病基层防控的“灵感”。乌当区医共体总院院长于浩向记者展示了一张慢阻肺病筛查、管理及随访工作流程图。不同时间节点、不同层级人员需要完成的任务在图上清晰呈现：红色方框代表总院执行，绿色方框为社区卫生服务中心及乡镇卫生院负责，蓝色方框则是由村医负责。

于浩介绍，去年总院牵头组建由总院呼吸专科医生，社区卫生服务中心或乡镇卫生院的呼吸专科医生、全科医生，以及村卫生室村医或社区网格员构成的随访团队，开展慢阻肺病基本公卫服务。

“随访团队三级联动，形成管理闭环。总院呼吸专科医生提供技术总指导，社区卫生服务中心和乡镇卫生院呼吸专科医生手把手带教全科医生做好随访，与居民联系最紧密的村医或社区网格员则协助联系‘做好辅助’。”乌当区医共体总院呼吸与危重症医学科主任姚顺敏介绍，经筛查发现的慢阻肺病高危人群需到总院呼吸与危重症医学科明确诊断，确诊后办理门诊慢特病医保。总院医生依据患者病情，制定长期药物治疗和康复方案，同时将信息分享至患者居住地所在的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，由其建立档案并进行长期随访管理。随访过程中，社区卫生服务中心或乡镇卫生院若发现患者病情加重，在治疗后仍不见病情好转，则联系医共体总院医生，向上转诊患者。

于浩介绍，对于慢阻肺病防控这项全新的任务，各级人员如何各司其职、落实到位，一份随访“宝典”给出了明确指导。总院运营管理部结合《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范》，梳理好每一个步骤，为每类医务人员制定了岗位观察检查表。该检查表涉及岗前准备、随访具体步骤，以及发现病情加重如何处理、错过随访日期怎么办等方面。

“我们要让参与随访管理的每一位医务人员都清晰地知道在自己需要做哪些工作，要做到何种程度；保证统一服务规范，严格按照标准对医务人员进行考核，争取为患者提供同质化服务。”于浩说。

文：健康报记者 吴倩

编辑：李诗尧

校对：于洋

审核：秦明睿 徐秉楠