大咖风范 | MDT共话伴BRCA基因突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌个体化诊疗路径

*仅供医学专业人士阅读参考

围绕一例伴BRCA基因突变的初诊晚期HR+/HER2-乳腺癌，两大MDT团队云端共探精准规范治疗之道。

2025年11月03日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第39期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与烟台毓璜顶医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授、烟台毓璜顶医院孙萍教授和烟台毓璜顶医院乔广东教授共同担任大会主席，烟台毓璜顶医院丛义滋教授汇报了一例伴BRCA基因突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌病例诊疗情况。两大MDT团队围绕病例展开深入讨论与分析，旨在推动乳腺癌诊疗的规范化与个体化发展。

图1 两大MDT团队

一例伴BRCA基因突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌病例诊疗全程

病例分享环节由烟台毓璜顶医院乔广东教授主持，丛义滋教授进行病例介绍。

患者为41岁女性，2025年因“发现左侧乳房肿物6月”入院，既往史、个人史等无特殊。

▶初诊评估：

专科查体：1.左乳中央区皮肤水肿，范围5.0*5.0cm；左乳外象限距乳头1cm，大小5.0*4.0cm质硬肿块。2.左腋窝可触及大小约2.0cm*1.0cm肿大淋巴结，质硬，无融合固定。

辅助检查：

• （乳腺超声）1.左乳外象限皮肤水肿、增厚，腺体层探及低回声结节约4.7*2.6cm，形态不规则，边界不清晰。2.左侧腋窝可见增大淋巴结，大者约2.4*1.4cm，皮质增厚。3.左颈III,IV区多发增大淋巴结，大者约1.2*0.7cm。

• （增强CT）1.左侧腋窝、锁骨上下区及颈部多发肿大淋巴结。

• （钼靶＆CESM）1.左侧乳腺外上限见一处高密度肿块影，大小约：7.4*2.9cm，伴细小钙化灶，重度不均匀强化。2.双侧腋窝见稍大淋巴结，短径约1.2cm。

• （乳腺增强MR）1.左侧乳腺外象限见团片状肿块影，较大截面约5.2*2.6cm。2.左侧腋窝见增大淋巴结，短径约1.2cm。检查诊断：左侧乳腺BI-RADS分类6，考虑伴左侧腋窝淋巴结转移。

• （PET-CT）1.左乳占位，代谢增高；左侧颈部、锁骨区及腋窝等多发淋巴结代谢增高；胸骨、腰椎及骨盆多发代谢增高灶，部分骨质密度增高；结合病理，符合乳腺癌伴淋巴结及骨多发转移PET/CT表现。

病理：

• 左乳肿物+腋窝淋巴结穿刺：1.左乳浸润性导管癌II级，灶区示粘液癌（核级：2级，约占30%）2.免疫组化（左乳肿物与左腋窝淋巴结表达基本一致）：ER（左乳肿瘤：80%，中、强+；左腋窝淋巴结：70%，弱、中、强+），PR（左乳肿瘤：70%，弱、中、强+；左腋窝淋巴结：30%，弱、中、强+），HER2（左乳肿瘤：2+；左腋窝淋巴结：1+），Ki67（+30%）3.FISH：HER2基因无扩增。

• 左颈淋巴结穿刺：查见癌转移。免疫组化：ER（60%，中、强+）、PR（3%，弱+）、HER2（1+）、GATA3（+）、Ki67+30%，符合乳腺癌转移。

• 骨盆穿刺活检：送检少许破碎骨，纤维软骨及增生变性的纤维组织，另见极少许游离鳞状上皮。

诊断：左乳腺癌伴腋窝、颈部淋巴结转移，骨转移？cT3N3M1 Luminal-B HER2-型

▶治疗历程：

• 予OFS+AI+CDK4/6i+骨改良（亮丙瑞林+来曲唑+哌博西利+唑来膦酸）解救治疗。

• 治疗3个月疗效评价：（MR）左侧乳腺外象限局部腺体结构紊乱，见非肿块样强化，较大截面约：3.2cm*2.3cm。（颈部B超）左侧颈部III、IV区可见增大淋巴结，大者约1.8*0.6cm。

• 治疗6个月疗效评价：（MR）左侧乳腺BI-RADS分类6，病灶较前范围缩小，强化程度减低，原左侧腋窝淋巴结转移，较前缩小。（乳腺B超）左乳外象限距乳头约2cm处探及低回声区，大致范围约4.4cm*1.6cm。左侧腋窝可见增大淋巴结，大者约1.7*0.8cm。（乳腺钼靶）左侧乳腺外上限见高密度肿块影，范围约4.5*1.7cm。双侧腋窝见稍大淋巴结，大者位于左侧，短径0.7cm。病灶范围较前缩小。（颈部B超）左侧颈部IV、V区可见增大淋巴结，大者约1.0*0.4cm。（骨盆CT）右侧髂骨，双侧坐骨内稍高密度影，结合病史不除外转移瘤。

• 考虑肿瘤缓解情况良好且患者手术意愿强烈，予姑息手术-乳腺癌改良根治术。

• 术后病理：肿瘤大小: 4.8*4*3.5cm，组织学类型:浸润性导管癌伴局灶粘液癌，皮肤切缘（-），淋巴结转移情况：(19/21)(转移数/淋巴结总数) (一水平13/15枚、二水平3/3枚、三水平1/1枚、胸肌间2/2枚见癌转移)，pTNM/ypTNM分期(T2N3aMX)，免疫组化：（乳腺癌与淋巴结转移癌表达基本一致）ER（约80%弱-中-强+）、PR（-）、AR（约30%-40%弱-中-强+）、HER2（乳腺癌2+，淋巴结转移癌1+）、Ki67（+约2%-3%）、CK5/6（-）、P63（-）、E-cad（膜+）、GATA3（+）；FISH(-)。

• 基因检测示BRCA2胚系杂合错义突变（p.G3076R，第24外显子）。

讨论问题：1.该患者骨是否诊断为转移？对于影像学考虑转移，但穿刺活检阴性的病人如何治疗？2.对于BRCA基因突变的HR+HER2-晚期乳腺癌CDK4/6i的选择？3.若病人出现进展，后续治疗如何选择，PARPi？PAM通路？or ADC？

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

病理对谈：骨转移标本处理与免疫一致性判断

烟台毓璜顶医院病理科郎志强教授指出，乳腺癌骨转移在HR阳性患者中并不少见，但病理诊断存在一定技术难度。由于骨组织需脱钙处理，易影响免疫组化结果，造成HER2、Ki-67等指标表达下降，甚至与原发灶不一致。因此，需严格规范脱钙流程，确保切片质量，避免因片碎或肿瘤成分少导致漏诊。同时，免疫组化结果应结合原发灶综合判断，避免仅凭转移灶结果做出片面结论。

复旦大学附属肿瘤医院病理科左珂教授表示，骨穿标本应尽快置入福尔马林固定（最好半小时内），并根据标本含骨量与钙化程度决定是否脱钙。他强调应采用EDTA中性脱钙液，避免酸性脱钙对ER、PR、HER2、Ki-67等指标产生较大影响。他同时提醒，骨转移灶免疫组化结果与原发灶差异除技术因素外，还可能与治疗影响相关，例如氟维司群可导致ER表达下降，报告中应予备注；若HER2表达异质或变化明显，也应在病理报告中说明以便临床参考。

影像学讨论：骨转移的影像判定与诊断策略

烟台毓璜顶医院影像科毛宁教授表示，从CT影像可见患者骨盆多处成骨性病灶，局部骨质密度明显增高，提示骨转移可能。虽然ECT未见明显异常，但考虑其对早期或轻微骨质破坏的敏感性较低，而PET-CT可显示肿瘤细胞的高代谢活性，本例PET结果中多处SUV值升高（最高达12.2），进一步支持骨转移诊断。毛教授认为，结合PET与CT表现，骨转移基本可以确立。后续若需评估疗效或病灶变化，可辅以磁共振检查，以提高骨病变检出的敏感性。

复旦大学附属肿瘤医院影像科尤超教授指出，骨转移对影像科而言是一类诊断与疗效评估均具挑战性的病变。临床常以ECT作为检测骨转移的敏感手段，本例患者ECT检查结果阴性，而PET-CT却显示多发高代谢灶，并伴CT层面的成骨性改变，提示多发骨转移的可能性较高。尤教授强调，PET-CT在发现代谢活跃的骨病灶方面较敏感，但在疗效随访中可适当引入骨盆磁共振增强检查，通过强化范围及信号变化对比，更直观地评估治疗反应，减少频繁PET-CT检查带来的负担。

外科视角：Ⅳ期乳腺癌的手术时机决策

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授指出，本例患者为初治Ⅳ期乳腺癌，影像及病理均提示多发淋巴结转移。此类患者的治疗以系统治疗为主，外科干预仅在特定情境下考虑。其一为减症手术，用于控制肿瘤破溃、出血、渗出等导致低蛋白血症或贫血的症状；其二为减瘤手术，旨在探索是否可改善预后和生存。针对Ⅳ期乳腺癌原发灶的处理，既往主要有两种思路：印度TATA研究代表的“系统治疗后再手术”以及土耳其系列研究中的“先手术后系统治疗”。两种策略均未显示显著的生存获益，仅在局部控制方面有所改善。黄教授提到，临床实践中越来越多Ⅳ期患者有手术意愿，但关键问题在于何时、何种情况下手术最为合适。当前主流观点仍认为手术应谨慎选择，若患者经系统治疗获得较长期缓解、转移负荷较低且有强烈意愿时可谨慎考虑手术，但需充分沟通，明确手术主要目的在于局部控制，而非显著延长生存。

放疗视角：高复发风险患者局部控制强化的策略思考

烟台毓璜顶医院放疗科董玮教授表示，本例患者虽存在骨转移，但未见明显骨质破坏或骨痛症状，因此暂不考虑骨病灶放疗干预。相较之下，其乳腺及淋巴结病变更具局部高危特征，术后淋巴结转移达19/21（N3），复发风险极高。鉴于患者治疗意愿强烈，她认为可考虑实施局部放疗，以提高局部控制率。

复旦大学附属肿瘤医院放疗科陈星星教授表示，正如黄亮教授与董玮教授所述，局部治疗虽未在多项研究中显示总体生存获益，但几乎所有研究均证实其对局部控制及减症有明确改善。她补充指出，土耳其研究中对所有淋巴结阳性的患者均实施了强化局部治疗，显著降低了复发风险。基于此，她认为本例患者局部病灶负荷重、系统治疗有效且已行手术切除，应考虑给予强化辅助放疗，以最大限度降低复发风险。此外，陈教授还补充提到今年3月在St.Gallen大会上的一项专家投票结果：针对寡转移且全身治疗有效的患者，约87%的专家支持实施以根治为目的的局部治疗。这也进一步体现了当前在系统治疗控制良好的前提下，适度强化局部治疗有助于巩固疗效、延缓复发的临床共识。

系统治疗视角：基因检测与个体化治疗的实践思考

烟台毓璜顶医院肿瘤内科刘健楠教授表示，本例类似病例在临床中较为常见，尤其骨转移的诊断常具挑战性。对于多发骨转移患者，如影像学高度提示转移，通常按照骨转移方案处理；若为单发骨病灶，则需谨慎评估。在治疗策略上，寡转移患者若系统治疗有效，可进一步考虑局部干预，而多发转移则以系统治疗为主。针对范蕾教授提及的基因检测问题，刘教授指出，在临床实践中，基层医院通常会考虑经济可行性。对于初治患者，较为年轻、为Luminal型或三阴性乳腺癌者常优先进行BRCA突变检测。她补充道，在后续治疗选择上，若检测到明确靶点，考虑优先采用精准靶向药物，将ADC药物置于后线使用，以实现更加个体化的全程管理。

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科刘引教授指出，对于携带BRCA突变的HR阳性乳腺癌患者，在CDK4/6抑制剂出现耐药后，治疗应以精准靶向为主。她表示，ADC药物通常考虑往后靠，其作用机制更接近细胞毒药物；在此之前，可优先考虑精准治疗方向，如针对BRCA突变的PARP抑制剂或潜在可用的PAM通路相关的抑制剂。刘教授补充道，具体药物的选择应结合患者的分子特征与前线疗程反应综合判断。如若患者同时存在BRCA及PAM通路突变，目前尚无循证依据明确推荐是考虑内分泌联合靶向，还是应用PARP抑制剂，或许需要结合其前线CDK4/6抑制剂的用药时长、耐受性以及既往合并疾病和不良反应等因素综合评估。刘教授强调，和辅助治疗理念不同，在晚期阶段这些药物之间并不是非此即彼的关系，每个药物都可能成为一种新的选择。

邵志敏教授对本次病例进行了总结。他表示，本例患者为HR阳性、HER2阴性的Ⅳ期乳腺癌，毓璜顶医院团队选择以内分泌治疗作为起始方案是非常正确的决策，患者在一线内分泌治疗中取得的良好疗效，也验证了这一策略的合理性。

在局部治疗策略上，邵教授认为应更加慎重。对于此类Ⅳ期患者，系统治疗仍应放在首位，局部干预需视病灶情况与症状而定。本例患者在治疗过程中病灶持续缩小，局部负荷并未对生活质量造成明显影响，且淋巴结转移较多，因此即使实施手术，对整体预后提升有限。

他指出，此病例在全程管理中充分体现了在规范化治疗基础上的多学科思辨，无论是一线内分泌治疗的成功，还是后续靶向、ADC药物的探索，都为晚期Luminal型乳腺癌的治疗提供了重要参考。最后，邵教授感谢毓璜顶医院团队在规范化治疗实践中的经验积累，也肯定了本次MDT讨论对临床决策的启发意义。

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