五次心梗、人工心脏、心脏移植：美国前副总统切尼的传奇人生

2025年11月3日，曾被叫做“影子总统”的前副总统迪克·切尼因肺部感染及心脏并发症去世，享年84岁。对于不少人来说，这个名字早已耳熟能详，他曾策划伊拉克战争，是带头反恐行动的关键人物，也是美国政坛上极具影响力的副总统之一。

在美国历任副总统中,能让我们心血管科医生记住的并不多,切尼算是一个。这倒不是因为他的政治成就,而是他那传奇般的心血管疾病史——从37岁第一次心梗开始,历经五次心肌梗死、冠脉搭桥、心衰、植入除颤器和左心室辅助装置,最终在71岁高龄成功接受心脏移植,移植后的心脏又为他服役了13年。这段跨越近半个世纪的抗病历程,几乎浓缩了现代心血管医学发展的完整轨迹。

复杂的心血管治疗史

切尼的心血管疾病可以用"血管病变"(vasculopath)来概括,这个专业术语指的是全身广泛性动脉粥样硬化病变。与大多数只累及冠状动脉的冠心病患者不同,他的动脉粥样硬化波及了全身多个血管系统,包括冠状动脉、下肢动脉等。根据2021年ESC心力衰竭指南,这类患者往往预后较差,需要更加积极的综合管理。

从时间轴来看,切尼37岁即发生首次心梗,这个年龄远低于心肌梗死的平均发病年龄。47岁时第三次心梗后接受了四根血管的冠脉搭桥手术,说明当时至少有四条主要冠状动脉存在严重狭窄或闭塞。然而搭桥术后仅3年,50岁时他又发生了第四次心梗,提示搭桥血管可能出现了再狭窄或新的冠脉病变进展。60岁时出现严重心力衰竭并植入了心脏除颤器(ICD),这是预防恶性心律失常导致猝死的重要措施。64岁时进行的双腿动脉瘤手术,更是证实了他的动脉粥样硬化已经波及外周血管系统。

笔者提示: 临床工作中,我们需要特别关注早发冠心病患者(男性<55岁,女性<65岁),这类患者往往存在严重的遗传易感性或多重危险因素,病情进展更快,更容易出现反复心血管事件。对这类患者,我们要更加积极地进行二级预防,包括强化降脂治疗(LDL-C目标值<1.4 mmol/L甚至<1.0 mmol/L)、抗血小板治疗以及严格的危险因素控制。

69岁时,切尼发生了第五次心肌梗死,此时他已经进入了终末期心力衰竭阶段。根据2023年中国LVAD专家共识,终末期心力衰竭的判断标准包括:因心衰反复住院、不能耐受指南导向的药物治疗、依赖正性肌力药物、终末脏器灌注不足,以及心原性原因导致运动能力明显降低。切尼当时的情况很可能符合INTERMACS分级2-3级,即应用正性肌力药物治疗的同时心力衰竭仍在进展,或病情稳定但依赖正性肌力药物维持。

图：成为美国史上最年轻的白宫办公厅主任的切尼

在这种情况下,左心室辅助装置(LVAD)成为了唯一的选择。LVAD是一种植入体内的机械泵,能够部分或完全替代左心室的泵血功能,将血液从左心室抽出并泵入主动脉,从而维持全身组织器官的血液灌注。近十年来,LVAD技术取得了巨大进步,特别是全磁悬浮持续流LVAD的出现,显著改善了患者预后。根据发表在《新英格兰医学杂志》的研究,使用第三代LVAD的患者2年生存率可达84.5%,已经接近心脏移植的效果，在中国，具有搏动性血流的LVAD如永仁心生存率更高，临床试验一年生存率达百分之百，两年生存率超过百分之九十。

笔者提示: LVAD植入术的时机选择至关重要。根据INTERMACS分级,2-4级是植入LVAD的最佳时机。1级患者(严重心原性休克)手术风险极高,30天死亡率可达20%; 而5-7级患者植入LVAD的获益并不明显。实践经验告诉我们,不要等到患者出现不可逆的终末器官损害才考虑LVAD,那时往往为时已晚。

LVAD最初主要用于等待心脏移植的患者,即"移植前过渡治疗"(BTT)。通过LVAD支持,可以让高死亡风险的移植候选患者有足够的时间等到合适的供体。切尼正是采用这种策略,LVAD为他争取了宝贵的时间。

然而随着技术进步,LVAD的应用范围已经大大扩展。根据2020年的统计数据,近80%的LVAD患者是以"永久性支持治疗"(DT)为目的植入的,也就是说LVAD不再只是过渡措施,本身就成为了一种长期治疗手段。

图：中国创新——搏动性人工心脏永仁心

此外还有"候选前过渡治疗"(BTC),即通过LVAD纠正终末器官功能障碍,使原本不符合移植条件的患者达到移植标准。少数患者(美国约2.7%)还可能因心功能恢复而撤除LVAD,即"恢复前过渡治疗"(BTR)，具有搏动性血流的LVAD心脏恢复效果更好，目前也成为LVAD的研究热门。

值得一提的是,LVAD植入术后需要长期口服抗凝药物,以防止血栓形成,这也是为什么不能耐受长期抗凝治疗被列为LVAD的绝对禁忌证。

心脏移植 : 终点还是新起点？

切尼在71岁时成功接受了心脏移植手术,这个年龄对于接受心脏移植来说已经相当高龄了。虽然年龄>80岁被列为相对禁忌证,但并非绝对禁忌。多项研究表明,在经过严格筛选的高龄患者中,心脏移植仍然能够获得满意的效果。关键在于综合评估患者的整体状况,包括其他器官功能、营养状态、认知功能、社会支持等多个方面。

心脏移植后,患者需要终身服用免疫抑制剂以防止排斥反应,同时还要警惕感染、肿瘤、移植物血管病变等并发症。切尼的移植心脏为他工作了13年,最终因肺部感染和心脏并发症去世。肺部感染在接受免疫抑制治疗的移植患者中是常见的并发症,也是导致死亡的重要原因之一。这也提醒我们,心脏移植虽然能够延长生命,但并不是一劳永逸的,术后的长期管理和随访同样至关重要。

笔者提示: 对于心脏移植患者,我们需要格外重视感染的预防和早期识别。这类患者一旦出现发热、咳嗽等呼吸道症状,应该立即就诊,不能像普通人那样"扛一扛"。此外,定期的心脏移植监测(包括心内膜活检、冠脉造影等)对于早期发现排斥反应和移植物血管病变至关重要。

切尼的病例之所以引人注目,不仅因为他的特殊身份,更因为他几乎经历了心血管疾病治疗的所有重要阶段和主流手段。

从药物治疗到冠脉搭桥,从ICD植入到LVAD支持,再到最后的心脏移植,这个完整的治疗历程生动地展示了现代心血管医学的巨大进步。PARADIGM-HF研究证实,沙库巴曲/缬沙坦相比依那普利可使心血管死亡风险降低20%,全因死亡风险降低16%。INTERMACS研究分析了上万例LVAD患者的预后数据,为我们提供了宝贵的循证医学证据。

然而我们也要清醒地认识到,切尼能够获得如此完善的医疗资源,与他的特殊身份不无关系。对于普通患者来说,预防永远重于治疗。控制血压、血糖、血脂,戒烟限酒,健康饮食,合理运动——这些看似简单的措施,往往是降低心血管疾病发生风险的最有效手段。

对于已经发生冠心病的患者,规范的二级预防同样重要,千万不要因为担心药物副作用而拒绝他汀类药物和抗血小板药物,那只会让病情继续恶化。

此外,切尼的病例也提醒我们要重视全身性血管病变的评估和管理。临床工作中常常遇到这样的情况:一位冠心病患者在接受冠脉介入或搭桥治疗后,过了几年又因为颈动脉狭窄或下肢动脉闭塞而就诊。实际上,动脉粥样硬化是一种全身性疾病,一处血管出了问题,其他部位的血管也很可能存在病变。因此我们在诊治冠心病患者时,也应该适当关注颈动脉、肾动脉、下肢动脉等的情况,做到早发现、早干预。

作者:张臻
排版:LEO