12月起这些政策将影响你我他！看看哪些与你有关——

转眼已近年底，国家医保局此前推出的各大医保政策，将在年底前后迎来关键推进节点，涵盖基本医保药品目录调整、商保创新药目录、医保基金结算改革、个人账户跨省共济、医保支付方式改革等多个方面。下面将系统梳理政策要点，这些变化和你息息相关，赶紧码住~

新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录12月初发布

今年是国家医保局成立以来第8次调整医保目录，与往年不同的是，今年的目录调整首次增设了商业健康保险创新药品目录（简称“商保创新药目录”）。

10月30日-11月3日，国家医保局组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作，120家内外资企业现场参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。待后续相关技术、行政和法律程序完成后，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于今年12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施，值得期待！

自成立以来，国家医保局已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，其中谈判新增530种，竞价新增38种；同时438种疗效不确切或易滥用、临床已被淘汰、长期未生产供应且可被其他品种替代的药品被调出目录，极大地惠及了人民群众。

为了更好地满足人民群众多层次、多元化用药需求，去年国家医保局提出推进医保基金与商业保险同步结算，近一年来上海、山东、厦门等地“商保+医保”一站式结算支付平台相继落地。今年6月首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线，并在北京协和医院、复兴医院、积水潭医院等多家公立三级医院开始试点；9月重庆上线“多层次医疗保障清分结算平台”应用场景，据悉最快理算时效可缩短至1天。

今年底前所有统筹地区均需开展即时结算

10月16日，国家医保局印发《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，要求2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。

通知提出，要强化即时结算机制建设，规范资金拨付机制、强化审核把关机制、完善考核监督机制、健全风险预警机制。在规范基金拨付方面，通知提出，各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。各地可根据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。

医保基金即时结算自今年1月启动以来，改革速度超预期、改革成效彰显。这项改革通过最大限度压缩医保与定点医药机构的结算周期，为医药机构发展赋能助力。截至今年5月6日，全国启动即时结算统筹地区达到300个，占全国统筹地区的77%，今年以来全国300个启动即时结算的统筹地区已累计拨付医保基金3001亿元。

在推进医保基金即时结算改革过程中，各省市结合当地实际需求和政策基础，积极探索多样化改革路径。根据国家医保局《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》提出的三种核心模式——优化传统结算、逐笔申报拨付、按月预拨付，各地因地制宜形成了一批差异化、可借鉴的实践成果。比如，广西省将月结算周期从30个工作日压缩至15个工作日内，依托智能审核平台实现“当月申报、当月结算”；北京市对年支出超2000万元的医疗机构实行总额预付，按月预拨医保基金；对非总额预付机构和药店实行“据实结算”，费用申报后即时拨付；山东省滨州市作为国家试点城市，将结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日，通过智能审核和银医直联实现当日费用次日到账。

此外，河北、浙江、广东等省份，以及河南的部分市均在今年上半年推进统筹区即时结算全覆盖，为全国即时结算改革提供了多元化路径。

年底九成地区实现医保个人账户跨省共济

2月14日，国家医保局印发《医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单》明确提出，2025年底前，九成职工基本医保参保地区的参保人，将可通过“医保钱包”实现个人账户资金跨省共济，为父母、配偶、子女等近亲属支付在定点医疗机构和零售药店就医购药发生的个人负担医疗费用，并支付参加城乡居民基本医保等费用。

以往，医保个人账户只实现了省内共济，如果参保人和家人不在同一个省份参保，是无法实现共济的。现在，如果参保人参加职工医保，且个人账户上有富余资金，即便参与共济的家人在外地，只要家人在当地参加基本医保，参保人就可以使用医保钱包向家人转账，实现个人账户资金跨省共济使用。

截至2025年6月30日，已有30个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的337个地区开通医保钱包。其中北京、河北、内蒙古、吉林、黑龙江、上海、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏、新疆、兵团24个省级医保部门在全域范围内全面开通医保钱包。

此外，在服务参保人员方面，今年将巩固提升实现高血压、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病跨省直接结算服务；职工基本医疗保险参保人员身后将可以一次性支取职工基本医疗保险个人账户余额。

年底全国医保支付方式改革基本实现病种、医保基金全覆盖

根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》：到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

此外，1月27日国家医保局会同财政部印发了《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》。该通知明确，要深化医保支付方式改革，规范异地就医医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，推动建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的异地就医医保支付机制。2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式。

国家医保局曾于2021年12月宣布启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，2024年是DRG/DIP付费方式改革三年行动计划收官之年，去年发布的DRG和DIP付费2.0版分组方案进一步提升了与临床实际的贴合度。今年8月18日，国家医保局在西安召开的《2025年全国医疗保障工作年中座谈会》上提出启动制定按病种付费3.0版分组方案，并于10月联系组织公开召开了四场按病种付费分组方案3.0版调整系列座谈。另外，8月国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的通知提出，“推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制”。这意味着，我国医保支付方式改革即将进入3.0时代。

第十一批国采将于2026年2月执行

2025年10月27日，第十一批国家组织药品集中带量采购产生中选结果。此次集采共纳入55种药品，覆盖抗感染、抗过敏、抗肿瘤、降血糖、降血压、降血脂、消炎镇痛等领域常用药品，全国共4.6万家医药机构参加报量，445家企业的794个产品参与投标，其中272家企业的453个产品获得拟中选资格。

自2018年起，国家医保局共开展十一批国家组织药品集采，成功采购490种药品，有效降低了群众用药成本，节约了医保基金，促进了医药产业升级。本次集采拟中选结果公示后将正式发布，预计全国患者于2026年2月用上新一批质优价宜的中选药。

此外，本次集采在价格折算方式上对儿童适宜小规格药品适当倾斜，更好鼓励企业供应儿童适宜规格。

来源 | 中国医疗保险 不知

编辑 | 刘莹 高鹏飞

热点文章