乳腺癌，未如实告知为由拒赔医疗险，君审律所在合肥法院成功获赔

“如实告知义务”是保险合同的基石，但在理赔实践中，这一原则有时会被保险公司扩大化适用，即使未告知的内容与所患疾病毫无关联，也可能成为拒赔的借口。君审律所在合肥市代理的一起乳腺癌医疗险理赔案，通过精准论证未告知事项与所患重疾之间缺乏法律所要求的因果关系，成功为客户驳回了保险公司的拒赔决定，追回2万元医疗费用。

一、 案情回顾：乳腺癌术后化疗费的理赔纠纷

2020年，周女士（化名）投保了一份住院医疗保险。2022年，她不幸被确诊为乳腺癌，并接受了乳腺癌根治术，术后根据诊疗规范进行了辅助化疗，累计产生医疗费用2万元。

周女士向保险公司申请理赔此次化疗费用。保险公司经调查发现，周女士在投保前一年曾因“腰椎间盘突出症”有过门诊就诊记录，但她在投保时未就此项进行告知。保险公司随即下达《拒赔通知书》，理由是：周女士未如实告知其“腰椎间盘突出”病史，该事项属于重要健康异常，足以影响保险公司的承保决定，故解除合同，不予赔付本次乳腺癌的医疗费用。

二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点

保险公司的拒赔逻辑试图构建一个宽泛的关联：存在未告知事项（腰椎间盘突出）→ 该事项属于健康异常 → 故影响整体健康状况评估 → 影响承保决定 → 有权解约并拒赔。

本案的争议焦点在于：
被保险人未告知的、位于骨骼系统的“腰椎间盘突出”这一良性疾病，与其所患的、位于乳腺的“恶性肿瘤”之间，是否存在任何医学上的因果关系？该未告知事项是否足以导致保险公司对本次“乳腺癌”的医疗费用做出不同的承保决定？

三、 君审律所的法律分析与诉讼策略

我们认为，保险公司的论证链条脆弱不堪，是对如实告知义务的滥用。我们的核心策略是进行彻底的因果关联切割。

1. 论证疾病部位的独立性与无关联性。
   我们向法庭提交了权威的骨科学与肿瘤学资料，清晰地阐明：“腰椎间盘突出”是脊柱的退行性病变，与劳损、 aging 等因素相关。而“乳腺癌”是乳腺上皮细胞的恶性肿瘤，与遗传、激素、环境等因素相关。二者在发病器官、病理性质、病因机制上毫无关联。保险公司的逻辑，相当于用骨骼系统的疾病风险来拒赔乳腺系统的癌症治疗，这在医学上是完全站不住脚的。
2. 紧扣“近因原则”与“因果关系”。
   我们向法庭重申，《保险法》第十六条的核心在于，未告知的事项必须与发生的保险事故有直接因果关联。本案的保险事故是“因乳腺癌接受治疗”。保险公司未能也无法提供任何证据证明，数年前的腰椎间盘突出是导致周女士罹患乳腺癌或需要进行乳腺癌治疗的原因。因此，该未告知事项对于本案而言，并非法律意义上的“重要事实”。
3. 质疑保险公司的核保逻辑与举证责任。
   我们尖锐地指出，即使周女士当时告知了“腰椎间盘突出”，保险公司的合理核保决策会是什么？是标准体承保？还是对骨骼肌肉系统相关疾病作责任除外？但无论如何，绝无可能因此拒保“乳腺癌”这一完全独立的疾病风险。保险公司必须为其“会影响承保决定”的主张承担严格的举证责任。
4. 抨击保险公司滥用告知义务。
   我们陈情，保险公司在周女士罹患重疾后，竭力翻找其陈年病历中与所患疾病无关的微小瑕疵作为拒赔借口，这种行为违背了最大诚信原则，试图利用格式条款的优势地位逃避核心赔偿责任。

四、 法院判决与案件结果

合肥市某区人民法院经审理，完全采纳了君审律所的代理意见。法院认为，保险公司未能证明周女士未告知的“腰椎间盘突出”与其后罹患的“乳腺癌”及治疗之间存在医学上的关联性。该未告知事项对于本案保险事故的发生而言，并非重要事实，不足以影响保险公司对乳腺癌医疗费用的承保决定。保险公司的拒赔理由不能成立。判决保险公司向周女士支付医疗保险金2万元。