读者提问：瑞典儿童处方药不是免费的吗？为什么我还要付钱？

在瑞典，儿童看病是免挂号费和检查费的，医生开的处方药也是免药费的。大人用处方药，每年有3800克朗（约合2800元人民币）的自费额度，超过自费额度之后才会完全免费（），但是儿童是没有自费额度的，所有处方药都直接免费。

或者更准确点地说，是所有医保覆盖的处方药都免费。比如之前北欧模式之前报道过的阿尔玛的故事（），尽管阿尔玛是儿童，只有2岁，而且她需要的药Libmeldy是瑞典市场上存在的处方药，但是她就没有能够得到免费治疗。

但是，很多华人父母在瑞典发现，明明孩子只是得了常见的普通感冒，并不是什么罕见病，也不需要什么天价药治疗，但找医生开了处方拿药的时候，药房还是会让他们付费才给他们药。这是怎么回事呢？

这种情况，大概率是因为他们的孩子咳嗽，医生给开了止咳药Cocillana-Etyfin或者止咳化痰药Mollipect。这两款非常常用的感冒药都是瑞典医保不报销的，上瑞典药典fass.se就可以看到Ingår inte i högkostnadsskyddet字样。

在瑞典，决定一款药品能不能上市的是药监局（Läkemedelsverket），或者欧盟药监局（EMA），而决定一款药进不进医保的是瑞典牙科与药品福利署（TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket）。药监局决定一款药能不能进入市场的时候，只评估的是药品是不是作用大于副作用，而 牙科与药品福利署决定一款药能不能进医保的时候，还要评估它的“性价比”以及国家支付的“合理性”。

Cocillana-Etyfin没有能够进入医保主要是三个原因。一个是它效果并没有比非处方的止咳药好很多，另外它含有 Etyfin成分，是一种类似可待因的物质，有成瘾风险，再有就是它被认为是“非必要”的药，仅仅只是减轻咳嗽而已，而咳嗽应该是正常人能忍的。Mollipect曾经是医保报销的，但2008年的时候被移除了，原因除了咳嗽 应该是正常人能忍的之外，还有就是性价比不够高。

除了咳嗽药之外，还有一些比较常见的药是需要纯自费的，比如助眠的褪黑素（Melatonin），还有伟哥（Viagra/Cialis）。

褪黑素（Melatonin）其实准确的说其实是医保“有条件报销”。 上瑞典药典fass.se可以看到它是Ingår i högkostnadsskyddet med begränsning。具体的报销条件是，患者必须是6到17岁之间的青少年，患有多动症，而且尝试过睡眠卫生措施（比如睡前避免电子屏幕，规律作息，优化睡眠环境等）无效。

中国的医保报销是有专门的医保局来审批的。瑞典不一样，某个药物是不是符合医保的条件是由医生直接说了算的。比如上面说的褪黑素这种医保有条件报销的药，医生直接判断病人符不符合医保报销条件，在开处方的时候在对应的“医保报销”（Med förmån/ förmånsberättigad） 或者“医保不报销”（Utan förmån/ej förmånsberättigad） 的框框里打勾就行。医生甚至可以把原本 牙科与药品福利署说可以医保报销的药给你勾成不报销。如果在药店取药的时候发现这种不合情理的情况，可以回去找医生询问处方是不是开的有问题，毕竟是人都可能会手滑点错。 药剂师在给药的时候是没有资格更改医生在处方上填好的内容的，医生说医保报销就报，医生说不报就不报。不过如果有 医生经常帮病人薅医保的羊毛的话，会有触发 牙科与药品福利署的监控系统的风险，导致医生就会被调查约谈甚至追责。

上面说的褪黑素这种，医保报销条件是比较明确的。还有一些药医保报销不报销的条件是不明确的。一种很常见的情况是小孩有湿疹，需要大量涂保湿霜。保湿霜瑞典最常用的是Miniderm，不用处方直接药典就可以买到。但是那个500克的大桶Miniderm，如果拿着医生处方给儿童购买的话，就可以免费，直接省200多克朗。但给不给开处方往往开医生的个人风格和当天的心情，有时候可能会给你开处方，但有时候可能会告诉你：“自己去药店非处方买。”由于报销条件不明确，就很容易产生那种“我娃的湿疹明明比隔壁小孩的重，为啥他能拿到免费Miniderm但我却需要花大几百自己买？”的困惑。

处方药另一种需要付费的情况就是你不接受医保给你的仿制药，想买原研的，那么仿制药和原研药之间的差价就需要你自费支付。这个问题北欧模式之前介绍过（）。如果你有特殊情况（比如之前也吃过仿制药但发现只有原研的有效），所以必须使用某种特定品牌的药的话，其实可以告诉医生，医生可以在开处方的时候勾一 个“不许换掉”（ får ej bytas ut/substitution ej tillåten）的框框，药剂师就不能给你换成仿制药了，这样医保就会报销你的原研药了。不过这个框框到底给不给你勾，也是一件需要看医生风格和当天心情的事情。

瑞典的处方药医保报销本质上说是一种以信任为基础的体系（tillitsbaserade system），即信任医生的专业能力、职业道德与责任感，而不是依靠繁琐的行政性审查或官僚式的控制。政府信任开具处方的医生会在药品是否应该被医保报销方面能做出正确且符合伦理的判断。不过随着瑞典诚信社会的逐步瓦解，这种基于信任的体系还能维持多久会是一个问题。

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