大咖解码：谋当下，策未来——探寻ESBL-E防治的深层意义

*仅供医学专业人士阅读参考

关口前移，通过有效诊治产ESBLs细菌感染，可力防ESBL-E发生耐药（CR）进化，从而解决我国革兰阴性菌产ESBLs和碳青霉烯酶这两大难题。

超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是能够水解青霉素类、头孢菌素及氨曲南的一类β-内酰胺酶，其全球流行形势正随着β-内酰胺药物的广泛使用而日趋严峻[1，2]。临床常见的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌等多数革兰阴性菌都可能成为ESBLs的“移动载体”[1]。因此，在当今病原体耐药浪潮的冲击之下，科学应对产ESBLs肠杆菌目细菌（ESBL-E）感染的临床意义也早已超越单一菌种的防治。

当前ESBL-E感染的最新诊疗策略有哪些？精准防控ESBL-E，除了改善患者结局，还将带来怎样的深远影响？为探寻答案，本次特邀《临床产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识（2025）》[2]（以下简称2025 ESBL-E共识）的核心撰稿专家——新疆医科大学第一附属医院于湘友教授，中国人民解放军总医院佘丹阳教授，以及中南大学湘雅医院邹明祥教授，联袂分享其前沿思维与诊疗智慧。

挑战不断：筑牢阻断耐药升级的前端防线

“ESBL-E是我国最为常见的耐药菌之一。”于湘友教授点明其流行现状。佘丹阳教授随即从临床角度补充指出，呼吸科同样是ESBL-E感染的重灾区，尤其在呼吸机相关肺炎（VAP）与医院获得性肺炎（HAP）患者中情况严峻。“监测数据显示，在分离自HAP/VAP患者的肺炎克雷伯菌中，产ESBLs菌株约占32%–47%，而大肠埃希菌中的这一比例可能高达60%以上。”

邹明祥教授进一步解析道：“在我国，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是临床分离率最高的两种革兰阴性杆菌。”根据全国细菌耐药监测网（CARSS）和中国细菌耐药监测网（CHINET）数据统计，这两种细菌对第三代头孢菌素耐药率可达30%-50%左右，不同地区之间存在一定的差异[3，4]。

*第三代头孢菌素耐药的主要机制即为产ESBLs[5]。

“ESBL-E的流行给临床，尤其是ICU等科室带来了极大挑战，这与其耐药机制密不可分。”于湘友教授分析道。研究发现，ESBLs不仅可通过质粒介导在菌种间水平传播，还可通过基因捕获、整合或突变获得其他耐药基因，导致ESBL-E呈现多重耐药表型[2]。

“其高耐药、高传播的特性，直接加剧了临床防治难度，导致感染患者病死率上升、住院时间延长，医疗经济负担进一步加重。“于湘友教授解析道。相关研究中，由ESBL-E引起的菌血症，其28天病死率可高达18.8%[2]。因此，有效防控ESBL-E对于改善患者预后具有前瞻性意义。

然而，其挑战不止于此。“ESBL-E与当前备受关注的碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）之间存在极为密切的关联。”邹明祥教授点出了ESBL-E防治工作的更深层意义，表示尽管目前CRE总体检出率低于ESBL-E[4]，但其发展趋势不容小觑。监测数据显示，我国检出的碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）菌株中，还同时可携带ESBLs基因[2]。“实施‘关口前移’策略，即有效管控ESBLs，对于延缓CRE的出现及流行具有极其重要的价值。”正因如此，于湘友教授表示，“为实现更长远的防控目标，对临床医生平衡抗菌药物临床疗效与长远耐药风险的能力提出了更高要求。”

贯彻分层原则：重症EBSL-E感染的诊治之道

优化ESBL-E感染的治疗策略，已成为当前临床抗感染工作的核心议题，对遏制细菌耐药、改善治疗格局具有深远影响。

实现这一目标的首要环节，是在获得病原学诊断前精准识别高危患者。“仅凭临床表现难以区分产ESBLs菌株感染，必须依靠对危险因素的系统评估。”佘丹阳教授如是说，并将ESBL-E感染的高危因素清晰地进行了归纳：①患者自身因素（如高龄、基础病）②医疗暴露史（如近期使用广谱抗生素、长期住院）③各种侵入性操作。

在识别高危因素的基础上，于湘友教授与佘丹阳教授一致表示，对感染严重程度进行准确分层是制定治疗策略的核心依据。

于湘友教授以ICU中重度腹腔感染的患者为例说明“临床上，我们通常采用急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）＞10分，且合并脓毒症或三级以上急性胃肠功能损伤来定义重度腹腔感染。”佘丹阳教授则从呼吸科角度明确了重症感染的类型：“我们将VAP、伴有脓毒性休克或需机械通气医院获得性肺炎（HAP）、重症社区获得性肺炎（CAP）以及重症胸腔感染、纵膈感染均划分至重症感染。”

基于准确分层，2025 ESBL-E共识为以上不同部位的重症感染提供了清晰的治疗方案[2]。

重度腹腔感染：在感染源控制基础上，选用覆盖ESBL-E和厌氧菌的药物，首选碳青霉烯类药物。

呼吸系统重症感染：首选碳青霉烯类药物。

重症胸腔、纵膈感染：胸腔感染推荐选择具有抗假单胞菌活性的药物；纵隔感染根据临床情况，必要时联合抗阳性球菌药物和/或抗厌氧菌药物。重症胸腔感染、纵隔感染建议首选碳青霉烯类药物，并积极进行引流和感染灶清除。

由此可见，碳青霉烯类药物因其对ESBL-E和多重耐药菌的广谱抗菌活性，在重症感染治疗中占据核心首选地位[2]。MERINO研究为此提供了强有力的循证支持：哌拉西林/他唑巴坦组（12.3%）30天死亡率高于美罗培南治疗组（3.7%），两组差异未达到预设的5%非劣效性界值[6]。

“对于确诊或高度疑似的重症ESBL-E感染患者，在治疗初期选用强效的碳青霉烯类药物，是降低病死率的关键举措。”佘丹阳教授强调，“与此同时，治疗过程中的动态评估与及时调整同样关键，即使初始选择酶抑制剂复合制剂治疗的轻中症感染患者，若48至72小时后疗效不佳，也应及时升级为碳青霉烯类药物。”“当然，在治疗过程中，临床医生应尽快依据病原学证据调整用药策略，推动广谱经验治疗向精准目标治疗的‘降阶梯’转换，从而优化患者疗程，减少耐药发生与药物不良反应。”于湘友教授补充道。

警钟长鸣：加强ESBL-E认知，战胜这场没有硝烟的战争

随着美国临床实验室标准化协会（CLSI）取消ESBLs常规检测要求，当前临床上主要通过头孢曲松或头孢噻肟（ESBLs的最佳水解底物）的耐药率来间接评估ESBLs的阳性率[2]。

面对这一现状，邹明祥教授从病原学角度深入解析：“不同ESBLs酶型的水解活性存在显著差异。我国主要流行的CTX-M-14型对头孢噻肟和头孢曲松的水解能力优于头孢他啶，这与美国流行的CTX-M-15型有所区别。”这提示关注本土流行病学特征对于指导临床用药至关重要。同时，体外药敏结果并不完全等同于临床疗效，为此，2025 ESBL-E共识建议，在药敏试验报告中对ESBLs阳性菌株进行备注说明以加强感染防控[2]。

“ESBLs的威胁从未消退，特别是在基层医疗机构，它仍然是导致治疗失败的主要因素。我们既要关注CRE等高度耐药菌，更不能忽视ESBLs这一基础而广泛的耐药挑战。”佘丹阳教授对此警示道，“唯有全面提升对各类耐药菌的认知与应对能力，才能整体提升抗感染治疗水平。”

在这一理念下，2025 ESBL-E共识应运而生。“细菌与人类的博弈是一场没有硝烟的战争。”邹明祥教授阐释道：“共识的发布是对过去十年ESBL-E演变与认知进展的重要总结。它不仅更新了检测方法与流行病学数据，更重点补充了急诊、儿科等特殊人群的诊疗策略，对提升我国感染防控整体水平具有重要价值。”

佘丹阳教授进一步阐述了共识的三大实践路径：首先是助力早期识别高危患者；其次是规范经验性与目标性治疗，强调必须结合病情严重程度与药敏结果进行综合决策；最后是从宏观层面助力遏制耐药传播、优化医疗资源使用。

于湘友教授在总结中凝练出共识的精髓：“‘关口前移’的理念贯穿始终。无论是通过早期识别实现治疗前移，还是通过优化ESBLs防治策略实现CRO预防前移，我们都在多学科协作与标准化诊疗路径的框架下，朝着提升疗效与控制耐药的双重目标迈进。”

参考文献：

[1] Tamma P D， Aitken S L， Bonomo R A， et al. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E)， Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE)， and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa) [J]. (1537-6591 (Electronic)).

[2] 卓超 徐， 俞云松. 临床产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识（2025） [J]. 协和医学杂志， 2025-07-19.

[3] CHINET中国细菌耐药监测网全体成员单位. CHINET 2024年细菌耐药监测结果 [R]， 2025.

[4] 全国细菌耐药监测网. 2022年全国细菌耐药监测报告（摘要） [R]， 2023-11-20.

[5] WHO. WHO Bacterial Priority Pathogens List， 2024 [J]. 2024.

[6] Harris P N A， Tambyah P A， Lye D C， et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial [J]. (1538-3598 (Electronic)).

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