“百日行动”下，“超量开药”监管新规来袭——

在国家医疗保障体系运行中，基金安全是不可动摇的基石。2025年下半年，国家医保局接连打出监管组合拳——既部署了以雷霆万钧之势的“医保基金百日行动”，又稳步推进了以技术织网的“超量开药智能监管”，共同构成了当下医保基金监管最核心的驱动力，标志着医保治理进入了一个标本兼治的新阶段。

百日行动：一场精准打击的监管“闪电战”

“百日行动”从其命名便可窥见其紧迫性与针对性。九月底，国家医疗保障局发布《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，决定自今年9月25日至12月31日，在全国范围内开展为期百日的医保基金专项整治行动，旨在以风暴之势，迅速肃清当前最为猖獗、社会反映最强烈的医保基金违规乱象。

行动精准锁定了三个关键领域，形成了清晰的打击图谱：一是斩断回流药黑色产业链，这是本次行动的重中之重。其打击目标并非零散的违规行为，而是专业化的犯罪网络。监管直指源头伪造——定点医药机构与“药贩子”勾结，伪造虚假处方或空刷医保凭证，套取药品；非法回收——药店违规充当“回收点”，诱导参保人利用医保待遇超量开药，并进行“收购”；流通销售——将本应患者自用的医保药品，变为非法商品在灰色市场流通，牟取暴利。

二是清查超量开药违规行为。“百日行动”为“超量开药智能监管”的长效机制进行了前期清场，依托药品追溯码等技术手段，进行集中式、批量化的核查，重点筛查：处方与诊断不符：开具药品与患者病情无关联；冒名就医购药：使用他人医保身份，骗取药品；跨机构高频开药：短期内于不同医院、药店重复获取同种药品，总量明显异常。

这次集中筛查，不仅是为了即时纠偏，更是为后续智能监管规则的设计与优化提供了宝贵的数据样本和实战经验。

三是整治生育津贴欺诈套取。针对社保领域出现的新兴风险点，行动展现了其敏锐的适应性。重点打击——造假申领：伪造劳动关系、生育证明等材料，骗取生育津贴；挂靠参保：虚构劳动关系，通过“挂靠”单位参保后即刻申领津贴；抬高基数：虚报缴费基数，以提高津贴核算标准。体现了医保监管视野正从传统的药品、诊疗项目，扩展到所有基金支付环节。

“百日行动”的核心特征在于其突击性、高压性和精准性。通过高调的宣传、严厉的处罚和迅速的案例曝光，在整个医药领域形成强大震慑效应。比如，国家医保局近期先后公布两期个人骗取医保基金典型案例，此前，最高人民法院披露4起个人医保骗保犯罪案件，均引发了广泛的社会关注，并且欺诈手段多样，包括冒名就医、倒卖医保药品、制作虚假票据、重复报销等。在此之后，国家医保局又相继曝光5起骗取生育保险基金的典型案例，既包含用人单位蓄意套取生育基金，也有参保人法律意识薄弱主观骗保的情况，性质十分恶劣。

此次行动“精准锁定”上述违法违规行为，相信会在全国范围内形成强大的震慑力。目前多地已在积极响应，比如贵州推行“三码合一”药品追溯系统、建立耗材监管闭环链、开发超量开药预警系统、构建拆零药品追溯系统等七大治理举措攻坚“百日行动”。

新规发布，“三步走”推进超量开药智能监管

与“百日行动”的突击性相比，超量开药智能监管是一项着眼长远的制度性建设，通过在医疗机构内部系统中嵌入药品用量“硬规则”，从技术上杜绝“无理由超量”。根据11月3日国家医保局发布的《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，有以下几个关键点需要关注：

首先，在时间安排上，要求分阶段推进，稳扎稳打全国覆盖。在国家医保局发布的通知中，制定了清晰的“三步走”策略：试点探索（至2025年12月）：被列为全国智能监管改革试点的地区需要率先将至少50种重点药品纳入智能监管；全省推开（至2026年6月）：将试点经验推广至所有省份，监管药品范围扩大至100种；全面覆盖（至2026年12月）：最终实现对所有需要重点监控的药品智能监管全覆盖。

其次，依托三道核心防线，利用技术赋能精准治理。防线一：数据筛查与精准画像。系统通过大数据建模，对参保人的购药行为进行动态分析。当发现如“短期内跨多家机构购买同种药品”、“累计药量远超临床标准”等异常模式时，会自动生成风险预警。药品追溯码的全面应用，使得每一盒药都能实现源头可溯、去向可追，为“精准画像”提供了关键支撑。

防线二：提醒预警与源头拦截。这是智能监管“事前防范”理念的体现。当医生在开具处方时，系统会实时比对患者历史数据。按《处方管理办法》设置用量默认值，普通处方默认7日量、急诊处方默认3日量，超量时系统自动弹出“理由填写”窗口，告知医生该患者近期已在其他机构获取过相关药品。既有效阻止了违规开药，也是对合规医生的有力保护。比如，贵州在系统中对易被倒卖的重点药品设置了红、黄两级预警阈值，当患者在不同药店的累计购药量接近或超过阈值时，系统会实时向药师发出红色或黄色预警，将监管关口前移，在处方开具的瞬间就进行干预，而不仅仅依赖于事后追查。

防线三：分类处置与刚柔并济。政策绝非僵化的一刀切，而是充分体现了治理的温度与精度，其重点打击的是无正当理由的超量开药行为。比如，对于病情所需的长期处方，以及因出差、旅行等产生的合理备药需求，政策明确予以豁免，确保不影响群众正常用药，尤其是长期处方，其单张处方的数量和金额不受限制，确保了慢性病等患者的正常用药不受影响。

同时，鼓励自查自纠，对主动整改、退回违规资金的机构或个人，可从轻处理，对性质恶劣、蓄意骗保且屡教不改者，则综合运用公开曝光、暂停医保资格、移送司法机关等措施，坚决打击。

结语

过去，医保基金的监管依赖于人工抽查的“人海战术”，现在，正在全面转向以大数据为驱动、以追溯码为基石、以多方联动为保障的智慧监管新阶段。对于广大参保人而言，这一系列措施的核心目的是保护其“救命钱”，正常的就医用药权益不仅不会受损，反而会因市场环境的净化而得到更好保障。这也对每位参保人提出了更高的要求：务必妥善保管个人医保卡，切勿出租出借，自觉远离任何形式的骗保套药行为。因为智能天网之下，任何异常行为都将无处遁形。

来源 | 中国医疗保险 鲸鱼

编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾

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