医院拒不提供病历？3种情形直接推定全责！医疗律师教你取证

8岁男孩小明（化名）因高烧到某医院就诊，医生诊断为“普通感冒”，却在输液后出现全身抽搐、意识模糊。
当家长要求封存病历时，医院仅提供3页门诊记录，关键用药记录“不翼而飞”。

2021年，患者甲因腹痛到某三甲医院就诊，医生诊断为急性阑尾炎并立即手术。术后甲出现持续性感染，要求医院提供完整手术记录和麻醉记录时，院方以“档案室装修”为由拖延两个月。

甲向卫生部门投诉后，医院仅提供部分护理记录，关键的手术器械清点单和麻醉记录“遗失”。诉讼中，医院辩称病历已按规定保管，但无法解释关键记录缺失原因。

某法院裁判认为：医疗机构无法提供与纠纷相关的核心病历资料，直接推定其存在医疗过错，判决医院承担全部赔偿责任。

一、为什么病历缺失=医院全责？

在医疗纠纷中，病历是认定事实的核心证据。《民法典》第1222条明确规定，医疗机构存在以下三种情形时，直接推定其存在过错：

1. 违反诊疗规范

2. 隐匿或拒绝提供病历

3. 遗失、伪造、篡改或违法销毁病历

上海君澜律师事务所俞强律师提示：法律之所以设定“过错推定”，是因为病历资料完全由医疗机构掌控。若医院拒不交出关键证据，患方将陷入举证不能的困境。为平衡双方地位，法律将举证责任倒置给医院。

典型案例印证：
6岁儿童马某（化名）脑部手术后智力减退，医院称“搬迁中遗失病历”。
法院依据《民法典》第1222条，直接推定医院过错成立，判决赔偿后续治疗费用。

二、医院惯用“病历消失术”如何破解？

• 违法点：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权随时查阅、复制已完成的病历，无需等到治疗结束或纠纷发生。

• 破解步骤：

1. 当场书面提出复制要求（注明具体内容、日期）

2. 要求医院签收《病历封存申请书》

3. 超24小时未回应立即向卫健委投诉

• 关键期限：

• • 门诊病历：保存不少于15年（自末次就诊）

  • 住院病历：保存不少于30年（自末次出院）

• 法律后果：保存期内遗失病历=违法销毁=过错推定

▶ **情形3：篡改关键记录

• 认定标准：

• • 补写病程记录未标注补记时间

  • 同一医生笔迹明显不一致

  • 电子病历修改未留痕

• 胜诉关键：立即申请诉前证据保全，冻结电子病历系统日志

上海君澜律师事务所俞强律师特别提示：某医院因在病历中“增写术后观察记录”，导致医疗损害鉴定无法进行。法院认定该行为已实质影响责任认定，判决医院承担100%赔偿责任。

三、患者维权实战指南（问答式解析）

问题1：医院说“病历在存档库，下周才能复印”怎么办？

答：立即采取3步反制：

1. 现场录像：记录医务科工作人员表态及当前时间
   
2. 书面催告：填写《病历封存申请书》要求签收回执
   
3. 同步投诉：拨打12320卫生热线实名举报
   

问题2：发现病历被篡改如何取证？

答：关键在锁定“时间矛盾”：

1. 对比护士站手写护理记录与电子病历差异
   
2. 调取影像资料原始生成时间（如CT片头信息）
   
3. 申请法院调取HIS系统操作日志
   

问题3：超过30年的病历被销毁还能索赔吗？

答：合法销毁不构成过错推定！但需注意：

• 住院病历保存期=30年（自最后一次出院）
  
• 门诊病历保存期=15年（自最后一次就诊）
  
• 超期后销毁无需担责
  

四、风险警示

2023年某医疗纠纷白皮书显示：72%的败诉医疗机构存在病历管理缺陷。其中伪造、篡改病历的赔偿金额平均高出常规案件47%。

上海君澜律师事务所俞强律师指出：病历瑕疵可能彻底改变责任分配。某患者因遗失门诊病历原件导致鉴定不能，最终被法院驳回全部诉讼请求。这反向警示：患方也需妥善保管门急诊手册、影像胶片等自持病历。

法律依据索引：

• 《民法典》第1222条：医疗过错推定的3种法定情形
  
• 《医疗机构病历管理规定》第29条：病历保存期限底线
  
• 《医疗纠纷预防和处理条例》第16条：患者随时查阅复制权
  

风险提示：具体案件需要咨询专业律师，本文仅供参考。

作者介绍：俞强律师
执业机构：上海君澜律师事务所（高级合伙人）
地址：上海市浦东新区世纪大道1198号世纪汇广场一座12楼
教育背景：北京大学法律硕士
专业荣誉：

2024年“君澜专业领航奖”
上海政法学院实习导师

law咨询方式：俞强律师已在公众号“律师俞强”开通free电话咨询。

【上海医疗律师】提示：病历是医疗维权的“生命线”，取证时机转瞬即逝。遭遇关键证据缺失时，建议立即启动法律程序固定证据。