建模专家常赶夜班大巴下乡调查 草原小城勇敢试水免费疫苗“破冰”

郝晔是中国第一位接种免费HPV疫苗的女生。那是2020年的准格尔旗，齿轮开始转动的地方。她正在努力成为一名护士，进入这个致力挽救生命的行业。　受访者供图

2020年8月1日，准格尔旗打下全国第一针免费HPV疫苗。　受访者供图

防控宫颈癌一度陷入两难境地:受困于宫颈癌的妈妈们亟须治疗，而女儿们同样需要预防措施，有限资源难以分配。但学界研究表明，消除宫颈癌并非不可能，关键是立即投入资源，采取行动预防疾病发生。困局之下，草原小城鄂尔多斯勇敢推出免费疫苗政策，破局由此开始。

　　先救妈妈还是先保护女儿?

倘若不采取强有力的干预措施，未来可能陷入恶性循环:“一本万利”的疫苗需要大量资金购买，但钱都被消耗在本可避免的治疗上。

虽然世卫组织提出了消除宫颈癌的初步想法，但显然，绝大多数国家仍然负担不起动辄数百上千元一针的疫苗，全世界都在等待一款平价产品。在疫苗的定价策略中，高昂的研发成本是第一位，但市场竞争程度、政府的采购意愿和规模都在影响最终价格。

2017年，杜珩离开工作近12年的药企，入职盖茨基金会北京代表处，负责在华疫苗开发与免疫规划相关项目。杜珩的一项工作是拓展和中国企业的合作，支持其研发HPV疫苗，并提高生产质量、降低生产成本、获得世界卫生组织预认证，最终提高中低收入国家的疫苗可及性。按照规律，假以时日并结合适当的采购政策，疫苗在未来可能大幅降价。但若要说服政府用财政资金支持公众接种，还需要更多证据和耐心。

这是一笔复杂的经济账。杜珩在一席的演讲上回忆，她当时和宫颈癌防治专家讨论过这个问题:一边是35岁到45岁的妈妈辈女性，她们在排队等待宫颈癌筛查，因为她们更容易患病，需要在癌前病变或者癌早期帮她们发现疾病并治疗，尤其是在低资源地区，而筛查和治疗都需要费用；另外一边是十几岁的少女，她们排队打疫苗，为的是预防30年、40年以后得宫颈癌。

“那我是先去救妈妈们的命，还是先去预防女儿们三四十年以后的疾病?对我来说，我当然是要救急。”那位专家说。但也有医生强调，“自己年轻时一年看200个宫颈癌患者，现在一年看600个，我加班再多也看不过来，筛也筛不过来，必须打疫苗。”

倘若不采取强有力的干预措施，未来可能陷入恶性循环:“一本万利”的疫苗需要大量资金购买，但钱都被消耗在本可避免的治疗上。为了搞清楚最合乎成本效益的方案，杜珩开始寻找有能力和意愿的团队开展研究。

这并不容易。“现在国内的软科学研究团队其实比较少”，相比于热门的大健康、慢病和肿瘤，疫苗的经济学评价只是一个小众研究领域，需要研究者不追求发表，静下心推演。最终杜珩找到了国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室主任赵方辉，支持她研究相关的数学模型。

如果说流行病学研究回答的是疾病在当下的情况，那么数学模型研究则是用于预测未来，2018年提出全球消除宫颈癌的目标后，赵方辉在日内瓦参加世卫组织的专家会，其中一项用于评估78个中低收入国家的宫颈癌防治预测研究深深触动了她，模型模拟不同干预强度下，未来几十年到上百年宫颈癌发病率的变化。中国因为人口基数大、情况复杂、社会变化太快，没有包含在模型之内。

但“中国的问题总得解决”。从日内瓦回国，赵方辉就告诉自己的博士生要开始这项研究，用本土数据自建模型回答几个关键问题:世卫组织说宫颈癌可以消除，那中国能不能消除、用什么办法消除、在什么时候消除、能否提前消除?

　　夜班大巴的常客与第一次系统性调查

模型预测中国可以消除宫颈癌，但不行动永远是零

赵方辉1998年考入中国协和医科大学(现北京协和医学院)，师从乔友林，开始研究宫颈癌。2018年，她研究的重点是尝试建立中国公共卫生历史上第一个关于宫颈癌消除的数学模型，为政策制定提供依据。建立这样一个模型，要整合过去30年积累的大量数据，包括HPV病毒的高危型别、中国的人口流动、城镇化进程、性行为年龄变化。但赵方辉职业生涯早期，这些数据在中国几乎都是空白。

1999年，还在读研的赵方辉加入了中国子宫颈癌筛查方法研究小组。团队的一个项目点在山西省长治市襄垣县，紧邻乔友林故乡，医疗资源薄弱、宫颈癌高发，患者不能及时发现疾病更谈不上系统治疗，当地宫颈癌死亡率相当于全国平均水平的8倍。20世纪70年代的全国全死因调查发现了很多类似的宫颈癌高发区，大多是较贫穷的农村地区。

这一年，赵方辉和同事成为一趟夜班大巴的常客，这比绿皮火车更高效，睡一觉就到了县城，清晨下车可以立即开始工作。这是中国第一次开展HPV病毒感染情况的大规模、系统性的人群流行病学调查，第一个难题是如何说服妇女们参加筛查。“妇女们觉得要检查下半身不好意思，有的说自己没病，还有的一听是免费，认为天上不会掉馅饼。”马骏飞是原襄垣县妇幼保健院副院长，其曾在接受媒体采访时谈到。

HPV病毒中的16、18两型毒株是导致宫颈癌的绝大部分原因，其引发的病变十分隐秘，很多人在感染5至10年后才会出现症状，最明显的是下身出血，意味着癌变出现了。只有广泛提供免费的筛查服务，才有可能将疾病阻止在癌变之前。

打破沉默的方法也很一致:专家们留在当地反复做工作，熬过最初的观望期后，第一批愿意接受检查的妇女就会介绍来更多的人。乔友林多次向媒体提起襄垣县一位叫申翠兰的女性。她的母亲六十岁时下身流血，之后诊断为宫颈癌晚期，没有什么治疗几年后就去世了；她的大姐也是同样的经历，55岁去世，两件事在4年之内相继发生。1999年，经过医护人员反复动员，申翠兰才到项目点检查，结果是宫颈癌早期。在项目组专家章文华安排的免费手术后，她痊愈了。日后提起病逝的家人，她几次为母亲和大姐没有过的治疗机会而落泪。“我曾经在山西襄垣、阳城等基层单位为很多农村妇女进行宫颈癌的筛查，看到得不幸罹患宫颈癌的妇女渴望治愈、求生的眼神，也看到农村妇女因为贫穷无钱治病的无奈。”乔友林在一篇文章中写道。

虽然彼时中国尚未引入HPV疫苗，早期很多研究成为日后科研乃至政府决策的关键基础。比如，一项关于初次性行为的研究。2009年，赵方辉团队在全国21个地区启动调查，数据表明，若要大面积保护年青一代女性免于HPV病毒困扰，必须在初中毕业之前完成疫苗接种，与世卫组织推荐的15岁之前接种相吻合。那么，公共卫生措施能在多大程度上带来改变?

经过多年积累及一年多的建模推算，2019年9月《柳叶刀·公共卫生》发表了赵方辉团队的论文。论文中给出预测:如果中国仅采用筛查的防控策略，到2100年，年龄标准化的宫颈癌发病率预计将增加到2015年的3倍。若中国从2020年开始优化策略(给95%的12岁女孩接种两剂二价HPV疫苗，并扩大成年女性宫颈癌筛查的覆盖人群)，即使不增加预算，到2070年代就能消除宫颈癌。如果加大预算——城市增加为当前的2.55倍，农村增加为3.05倍，最大限度提高疫苗接种率和筛查覆盖率，消除宫颈癌的时间还将大幅提前。几位受访专家都说，这篇论文直接证明中国可以消除宫颈癌。“也说明不打疫苗治疗费用和发病率都降不下来，疫苗接种是必经之路。”杜珩说。

那段时间，赵方辉经常到相关政府部门汇报。有一次赵方辉正在成都出差，接到电话连夜改签机票飞回北京，第二天上午就到了国家卫健委，等听完介绍后大家都很受鼓舞——只要措施得当，5年的筛查就能看到浸润癌的治疗费用降低，15年就能看到疫苗的效果，曾经占比2/3以上的治疗费会缩减到1/4。“其实加速是可以，但前提是要加大防控力度。”赵方辉说，“模型预测了很好的效果，但永远不执行、永远不推动，结局肯定还是零。”按照她们的模型预测，如果2021年开始采取最大程度的干预措施，中国将在2047年实现消除宫颈癌的目标。那正好在新中国成立百年之前。

　　准格尔旗“闯关”

乔友林说，“从上往下推太难了，我就改变策略，学‘农村包围城市’自下而上推动改变。”

模型论文发表的2019年，HPV疫苗已上市13年，进入中国也有3年。此时，一、二线城市需求火爆一苗难求，中西部地区却少有供货。几年来，乔友林又做了各种尝试:有推进筛查的，也有与疫苗相关的，一些效果很好，一些没有了下文。让适龄女生都能免费打上疫苗的目标依然遥远。“疫苗终于引进来了，但我们发现仅靠人大代表和政协委员的呼吁很难推动。眼看着五年、八年、十年都过去了，实在太让人着急了。”乔友林说，“从上往下推太难了，我就改变策略，学‘农村包围城市’至下而上推动。”

乔友林又想到了鄂尔多斯。现在HPV疫苗已在国内上市，疫苗进口不再是阻碍——只要说服政府财政出资即可。

乔友林和段仙芝在鄂尔多斯的宫颈癌筛查项目已经推进多年，2016年，鄂尔多斯就下定决心推出城乡全覆盖的适龄女性免费两癌筛查，只要是常住人口都能参加，比全国政策早了6年。每次有地方领导干部参与的讲课和培训，他们都会抓住时机宣讲疫苗的重要性。2019年，时任鄂尔多斯卫健委主任王凯和妇幼健康科科长王淑云出差路过北京，乔友林也联系疫苗厂商，借机坐在一起共同讨论。双方很快达成“买一送二”的创新方案，原本三针1800元直接降价到580元。对于常住人口200余万、初高中女生总共5万人的鄂尔多斯，接种总费用只需要3000万元，财政完全有能力承担。市政府和市人大也同意项目资金开绿灯。事情终于有了进展。

然而，时间迈进了2020年。2019年的最后一天，首个国产HPV疫苗获批。同日，武汉出现不明原因肺炎的消息不胫而走，此后，新冠病毒的紧迫性压过了HPV病毒。另一个变故是，国家还没有明确的政策指引，即使专家们反复解释HPV疫苗已经在全球使用十多年，安全性和有效性都有充分保障，市领导们还是顾虑重重:“北上广深都没做，鄂尔多斯先做风险太大”。

又在临门一脚之时戛然而止，乔友林很受打击。关键时刻，段仙芝帮乔友林找到了准格尔旗分管卫健委的副旗长张银银。她们相识多年，张银银支持在准格尔旗先行先试，甚至提出，将接种年龄从13-15周岁的初中生扩大到高中生。

从机制上说，这项工作涉及的教育和医疗条线都在张银银权限范围内，当时准格尔旗刚好在做民生实事项目，她可以抓住“关爱女生健康进校园”的机会推进项目。如今回想起来，段仙芝提到，张银银不仅是位女性官员，同时也是一个女儿的母亲，在女儿读大学第一年就让女儿接种了HPV疫苗。她对疫苗的重要性更能感同身受。

“她身高不到1米6，但魄力十足。每次说到她，我都很感动。”乔友林回忆，“她说:‘我主管卫生工作十多年，没能给孩子们提供这项服务，我觉得欠她们的。’她决定从初一打到高三全覆盖，要让孩子们知道家乡为她们做了最好的健康投资。这个决定让我特别感动。我觉得她就是好伟大。”

　　免费接种4年爬坡40%

2020年8月1日，准格尔旗打下全国第一针免费HPV疫苗。到2024年，HPV疫苗免费接种政策，已覆盖全国约40%的适龄女孩。

2020年8月1日，准格尔旗打下全国第一针免费HPV疫苗。这个“全国第一针”集齐了所有必备要素:财政局负责项目资金保障；疾控中心负责疫苗的采购和保存运输；教育局负责组织宣传动员工作；卫健委负责协调接种；大量基层医护人员很好执行了从宣传动员到接种的一系列工作。

到2020年12月，23个接种点打出了8300多人，准格尔旗的首针接种率上升到84.6%，速度超出预期。12月底，鄂尔多斯市也发文启动免费接种项目。北方小城的突破在引发全国关注的同时必然引出一个问题:免费接种何时能推广至全国?当时乔友林曾向媒体谈到他的观察:当下难度仍大，但北京、深圳、厦门等大城市或可有所作为。

在时任国家癌症中心党委书记张勇的大力推动和多方支持下，2021年9月，由全国爱卫办牵头，会同国家卫生健康委相关司局、国家癌症中心以健康城市为抓手、以宫颈癌防治为重点启动健康城市建设项目，核心是推进宫颈癌三级预防措施，包括HPV疫苗接种，宫颈癌和癌前病变筛查以及有效的治疗手段。这种国家试点项目给地方创新提供了窗口，让推广疫苗有了直接政策依据。乔友林回忆，项目原计划10个城市试点，很快收到30多个城市报名，最终选择了15个城市。“这个关键机制既是创新，也是政治智慧。一方面允许地方先行先试，另一方面在地区间形成惠民政策的良性竞争。这不仅是卫生部门的专项工作，更成为各地主政官员民生工作的主要关注。”杜珩说。

此后两三年里，每隔一段时间就有城市宣布推出免费接种计划。2024年，国家卫健委在一次发布会上总结，从2021年起，广东、海南、福建、江苏、江西、重庆、西藏、浙江、山东、湖北、广西等11个省份，郑州、鄂尔多斯、成都等城市已将接种HPV疫苗纳入了政府为民办实事的项目，通过财政购买服务、定额补助等方式，为本地区13-14岁的适龄女孩提供免费的接种HPV疫苗服务。HPV疫苗免费接种政策，已覆盖全国约40%的适龄女孩。

这个消息冲上了当天的热搜。这当然是个好现象，但这组数据同样意味着，中国仍有60%的适龄女孩未被免费接种政策所覆盖。“为什么几乎所有国家的免疫项目都是国家负责，而不是地方?主要就是为了保证疫苗接种的公平性。”南方科技大学公共卫生与应急管理学院教授、中华预防医学会副会长冯子健在去年的一次活动上说，“只有中央财政承担纳入免疫规划的经费，才能保证不论穷富、不论地区的社会经济条件，每一个孩子都能平等、公平获得预防接种服务。”

几年下来，国内的HPV疫苗接种率已经呈现出显著的地区和人群差异。一篇由中疾控发表在“China　CDC　Weekly”的数据更能体现全国之差距。基于对我国免疫规划信息系统电子接种登记数据的估算，2022年，我国9-14岁人群第一剂HPV疫苗的覆盖率仅4%，在9-45岁七个年龄组中居于最末位。其中，东部地区疫苗覆盖率最高，北京首针HPV疫苗接种率达25.40%，上海为20.99%，新疆、青海、甘肃、西藏和贵州五省份则均低于5%。

国家免疫规划，这个“终极答案”仍然没能破题。

“纳入国家免疫规划是(疫苗政策中)最难的一步，但我们要推的就是免疫规划，它是政府给老百姓提供的最基本保障，穷人可以接种，富人也可以接种，这是国家应该做的事情。也可充分体现国家卫生服务的可及性和健康公平性。”乔友林去年接受采访时表示。