游走性肺叶实变，这个病因罕见却可能致命！5则实例，一文详解

*仅供医学专业人士阅读参考

不过几天，竟出现这种“翻转”！

撰文：李果

当“游走性”和“实变”这两个关键词在同一个病例中出现时，不少呼吸专业的医生可能会脱口而出——“这题我会啊！”

确实，在临床诊疗过程中，实变具有游走性分布的特征多提示感染性或炎症性病变。常见的病因如哮喘、反复误吸、肺不张和肺梗死，少见的病因如脓毒性栓塞、机化性肺炎、过敏性支气管肺曲霉病、嗜酸粒细胞性肺炎和肺血管炎等。

然而，当游走的实变波及整个肺叶时，可能的诊断又是什么呢？在揭晓谜底之前，让我们先来看看相继发表于 Thorax 和 CHEST 杂志的病例吧！

病例一[1]

患者，男，72岁。因头痛和发热入院。

既往史：类风湿关节炎病史，使用来氟米特、依那西普和羟氯喹等多种免疫抑制剂治疗。

入院时胸片见图1，显示右上肺外周实变。

图1 入院时胸片

在停用免疫抑制剂并使用多种抗生素治疗后，患者症状缓解。然而，在入院7天后，他睡醒时感到呼吸困难，并出现咳嗽、胸痛和微量咯血。复查胸片见图2。检查结果显示，右上肺实变消退和新的右下肺实变，伴有右侧膈肌和右心缘清晰度的丧失。

图2 复查胸片

这“翻转”来的太突然，即使再次胸片检查也依旧如此。不得已行CT检查和三维渲染重建，见图3。胸部CT示右侧斜裂反转，中间支气管异常前行，肺血管旋转；右下肺动脉与中间支气管一起被拉向前行；右肺广泛实变，并伴有胸腔积液；外观显示右肺发生了180度扭转。

图3 胸部CT

病例二[2]

患者，男性，60岁。因嗜肺军团菌肺炎导致急性呼吸衰竭而接受有创机械通气治疗2周，在出院1个月后患者仍有持续性呼吸困难和咳嗽。首次住院时胸部CT见图4，胸片显示左上肺实变。

图4 首次住院时胸部CT

再次入院时胸部CT见图5，检查结果示左下肺实变。

图5 再次入院时胸部CT

支气管镜检查结果见图6，结果显示左下叶支气管及其背段支气管逆时针旋转约150度。

图6 再次入院时支气管镜检查（A示正常解剖结构，B示该患者的解剖结构）

提问：

患者的最终诊断是？【点击空白显示】

自发性肺扭转

关于肺扭转[3]，你知道多少？

肺扭转为支气管血管蒂上的实质旋转，是一种罕见的疾 病，通常在胸腔破裂时出现。肺扭转主要影响单个肺叶，全肺扭转较少见。

肺扭转导致肺叶的一部分或整个肺叶沿轴线扭曲。这将导致支气管血管树阻塞，最终损害肺动脉和静脉循环以及支气管循环。研究发现，如果肺叶旋转超过180度，支气管血管蒂会发生急性阻塞，导致肺不张，继而出现肺梗死和坏死。

肺扭转的临床表现和体格检查不具有特异性。患者可能无症状或可能主诉呼吸困难、咳嗽、发热和胸痛。体格检查常显示呼吸急促和缺氧。实验室检查结果可能显示白细胞增多，但对诊断不具有特异性。

肺扭转病因分析及诊断

肺扭转的常见原因包括开胸手术、肺移植和创伤。文献报道，超过70%的肺扭转发生在外科胸腔内手术（如开胸手术、肺移植）或创伤后；接近30%的肺扭转被认为是自发性的。术后肺扭转主要发生在右上叶切除术后，右中叶是最常见的病变部位。自发性肺扭转与肺癌 [4] 、肺不张、大量胸腔积液 [5] 或气胸 [6] 有关。

当胸片显示实变恶化或移位时，需警惕肺扭转，借助胸部CT检查和支气管镜有助于查明原因。

• 胸部CT常显示肺叶实变或肺不张，并可注意到解剖结构的狭窄、截断或倒置以及肺动脉的阻塞。

• 支气管镜检查可以显示支气管狭窄、支气管开口扭曲和支气管树解剖结构的倒置。

■ 3则实例分析：

1、左上肺中分化黏液腺癌伴阻塞性肺炎患者

男性，72岁，患有左上肺中分化黏液腺癌伴阻塞性肺炎。MRI和PET-CT（图7）示左上叶肿块（星号），左侧斜裂（箭）明显分隔肿块与左肺下叶（LLL）。3天后，胸部CT（图8）示原肿块（星号）的位置变换至左下肺，并可见左肺门结构的漩涡（左上图箭头）、左肺动脉的扭结（左下图箭头）和左主支气管的截断（左下图箭），与左肺扭转相符。

图7 MRI和PET-CT检查

图8 3天后的胸部增强CT

2、肝移植患者

男性，63岁，因酒精性肝硬化而接受原位肝移植。术后胸部CT示右侧胸腔积液增加，致右肺下叶塌陷，中叶支气管截断，中叶肺静脉突然闭塞，中叶肺动脉分支不可见（图9A）；中叶向后移位，并伴有广泛的磨玻璃影和实变（图9B），与中叶扭转和/或梗死相符。

图9 术后胸部CT

3、自发性气胸患者

男性，69岁，有COPD和肺大疱基础，近期发生过右侧自发性气胸。气胸后3个月的胸部CT（图10B）示与既往影像（图10A）相比，右上肺出现广泛性肺气肿，与移位的右肺下叶（RLL）相符；左下肺的肺大疱（星号）用于定位。

胸部CT示正常右上叶支气管开口（图11A箭头）；自发性气胸治疗后，右上叶支气管开口方向变为向下（图11B箭头）；弯曲的箭头演示右肺逆时针旋转过程（图11C至图11D）。

图10 胸部CT示出现广泛肺气肿

图11 胸部CT示肺扭转过程

治疗

治疗方法包括旋转肺的手术复位（重新定位）或切除受损部分（肺叶切除术或全肺切除术）。血液供应状况、肺组织的活力和再次手术的时机等已被作为在两种手术之间进行选择的标准。当存在部分或小于180度的扭转而没有梗死证据时，复位保留肺叶仍存在着争议。不切除而进行复位的风险包括复张性肺水肿、血栓栓塞（尤其是肺静脉血栓形成）、血管并发症以及最终保留肺的缺血性坏死，从而导致脓毒症和多器官功能衰竭。

不完全的肺扭转可以实现自发消退吗？

1、有几种解剖学特征（如长支气管血管蒂、完全斜裂、狭窄的右肺中叶肺门和肺叶不张）与肺叶扭转有关。当患者存在较长的支气管血管蒂并伴有完全斜裂时，大量胸腔积液的存在会增加肺叶的相对活动度，从而增加扭转发生的风险。

2、自发性肺扭转可以是大叶性肺炎的并发症之一。与肺不张一样，相关肺叶的重量增加可能是导致扭转的原因，有创机械通气时的高压充气也可能有助于肺扭转的发生。

在病例2中，后续进行左侧胸腔镜检查时，诱发气胸后直视发现左肺并没有扭转，这表明不完全的扭转可以自发消退，推测原因可能与胸腔镜检查时诱发气胸导致胸腔内压改变有关。

3、肺叶切除术后肺扭转的可能机制[7]包括：

（1）胸腔内残腔容积增大；

（2）肺门淋巴结、叶间淋巴结的清扫使血管、支气管裸化，周围的结缔组织附着减少；

（3）叶裂发育良好，切除后余肺之间无相互附着；

（4）下肺韧带的游离使余肺的游离度增大；

（5）胸腔镜肺叶切除术创伤小，术后炎症反应轻，余肺与胸壁黏连的概率降低，也可能增加了肺扭转的概率。即活动度较大的肺组织在相对宽松的空间内发生旋转，从而形成肺扭转。

参考文献：

[1]Hutton J, McBrien C, Sardelis Z, et al. A rapid change in a patient's chest radiograph appearances[J]. Thorax, 2015, 70(1): 93-94.

[2]Ferioli M, Ferrari M, Galasso T, et al. A 60-Year-Old Man With a Migratory Lobar Consolidation After Invasive Ventilation[J]. Chest, 2023, 163(4): e163-e166.

[3]Jalota Sahota R, Anjum F. Lung Torsion[A]. In: StatPearls. Treasure Island (FL) ineligible companies. Disclosure: Fatima Anjum declares no relevant financial relationships with ineligible companies, 2024.

[4]Bell MT, Kelmenson DA, Vargas D, et al. Spontaneous Pulmonary Torsion Secondary to Left Upper Lobe Malignancy[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2015, 10(11): 1653-1654.

[5]Donato BB, Sewell M, Al Harakeh H, et al. Spontaneous middle lobe torsion: An institutional case series[J]. JTCVS Techniques, 2023, 20: 176-181.

[6]Stefanidis K, Konstantelou E, Yusuf GT. Incomplete lung torsion following spontaneous pneumothorax[J]. BMJ Case Rep, 2021, 14(3).

[7]李凤卫,辛兴,边建伟,等.右肺上叶切除术后中叶扭转保守治疗2例[J].临床肺科杂志,2020,25(11):1780-1782.

本文来源：医学界呼吸频道

责任编辑：叶子

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