解读最新房颤指南：调整风险，控制节律，防止病情进展

翻译：赵敏 编辑：徐丹丹 审核：仲跻巍

摘要：

2023年由美国心脏病学会、美国心脏协会、美国胸科医师学会和心律学会发布的最新房颤指南引入了新的分期系统，强调风险因素的调整，优先考虑节律控制而非心率控制，并明确了哪些患者应考虑进行导管消融治疗。此外，指南比早期版本更加深入地探讨了在决定是否启动抗凝治疗时，血栓风险计算的重要性。

关键要点：

1. 最新的分期系统帮助强调了房颤是一个渐进性疾病，可以通过适当干预得到预防或减缓进程。

2. 生活方式及其他风险因素的修改应作为治疗的支柱。鼓励患者减肥（若有肥胖问题）、增加运动、戒烟、减少饮酒，并保持对高血压和糖尿病的良好控制

3. 对于根据CHA2DS2-VASc评分处于中等风险的患者，其他评分系统可以帮助决定是否启动抗凝治疗。

4. 在疾病的早期阶段，应优先考虑节律控制，而非心率控制，以维持窦性节律并减少房颤负担。

5. 导管消融治疗是房颤患者节律控制的首选治疗方法，适用于特定患者。

2023年由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国胸科医生学会（ACCP）和心律学会（HRS）发布的房颤诊断与治疗指南重新审视并重新排序了哪些治疗选项应优先使用，强调个体化管理方法。此前的指南发布于2014年和2019年。

房颤影响着全球约3757万人，其患病率正在增加。房颤的特征是心房的电活动和机械激活失调，如果未得到及时诊断或治疗，可能导致严重的健康并发症。房颤尤以缺血性中风为著，且可能危及生命。此外，患有房颤并且已有心脏病的患者面临更高的发病率和死亡率。一个包含6432人的研究表明，房颤与更高的痴呆症（比值比2.25，95%置信区间1.64-3.10）及轻度认知障碍（比值比1.28，95%置信区间1.04-1.56）风险相关。

考虑到房颤可能带来的严重后果及其日益增多的患病率，了解最新的房颤治疗指南至关重要，以确保患者获得最佳治疗。

指南是谁写的？

美国心脏病学会和美国心脏协会联合委员会持续评审、更新和修改指南方法论，以应对新数据的出现。委员会成员是由具备相关领域专业知识的人员组成，代表了广泛的心血管社区，包括不同地理区域、性别、种族、文化背景、知识视角和临床实践设置。撰写委员会成员包括心脏病学专家、电生理学家、药剂师、外科医生以及患者代表和普通利益相关者。除撰写委员会外，还有证据评审委员会，专注于系统性评审和文献检索。

为了确保指南的制定不受不当影响或偏见，确保患者护理基于证据，美国心脏病学会和美国心脏协会有严格的政策。该指南适用于住院患者和门诊患者。

新的建议是什么？

房颤的四个分期

新的指南保留了基于房颤持续时间的旧分类（阵发性、持续性、长期持续性和永久性），但引入了四个新的分期（表1）：

通过阶段性分类，强调房颤是一个渐进性疾病，存在不同的干预需求，且每个阶段需要不同的治疗方案。指南强调在不同阶段使用的多种策略，并强调采用全面和多学科的治疗方法。新的分类突出了早期干预的重要性，包括预防、筛查和风险因素管理。

生活方式和风险因素的改正是关键

2023年指南将生活方式和风险因素的修改作为房颤预防和治疗的三大支柱之一（另外两项为中风预防和症状管理）。房颤的风险因素已得到充分确认，改正这些因素有助于减少新发房颤的风险，并降低已经患有房颤患者的并发症风险。具有可修正或不可修正风险因素的患者现在被归类为处于房颤第1期（表1）。对已确诊为房颤的患者应进行生活方式和风险因素修改的指导，以防止病情进展和不良后果，且对于有房颤发展风险的患者应采取预防措施。

初级预防（表2）通过减肥、增加运动、限制饮酒、戒烟，以及控制糖尿病和高血压来降低房颤风险。控制高血压尤为重要——它是全球疾病负担研究2017年中房颤死亡的主要风险因素。

对于已经患有房颤的患者，二级预防措施包括减肥（至少减轻10 %的体重）、进行中等到剧烈的运动（每周至少210分钟）、戒烟、尽量减少或完全戒酒，以及优化高血压控制（表3）。以上一级和二级预防措施均获得了强烈推荐。

有趣的是，戒断咖啡因并不能预防房颤发作，尽管它可以减轻那些报告咖啡因引发或加重症状的患者的症状。没有研究发现良好的血糖控制与减少房颤负担之间的相关性。尽管如此，在一项298例患者的研究中，在导管消融前优化血糖控制，使血红蛋白A1c改善10%以上，可降低房颤复发的可能性新的分期分类，结合风险因素调整可以减少房颤发病率和恶化的认识，应该激励临床医生识别有发生房颤风险的患者（即处于1期），并给我们另一个理由鼓励患者：减肥，健康饮食，少喝酒，控制糖尿病和高血压，戒烟。

启动抗凝治疗及后续评估

每年，房颤患者应通过临床风险评分（如CHA2DS2-VASc）评估血栓栓塞事件的风险，同时评估出血风险（一级推荐）。

CHA2DS2-VASc评分是一种简单的分数系统：心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病、65至74岁、女性，每项加1分；75岁以上加2分；曾经有中风、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞事件加2分。因此，得分范围从0到9。得分为0的男性和得分为1的女性属于低风险，无需抗凝治疗；得分为2或以上的男性和得分为3或以上的女性，其年度血栓栓塞风险超过2%，需要抗凝治疗（一类推荐）。对于中等风险患者，例如得分为1的男性和得分为2的女性？（指南似乎没有关心这一人群）

其他风险评分。对于处于中等风险的患者，CHA2DS2-VASc以外的评分有助于进一步对其进行风险分层，有助于共同制定抗凝决策。新的风险评分，如心房颤动抗凝和危险因素（ATRIA）和GARFIELD-AF（全球心房颤动抗凝登记），通过纳入诸如肾脏疾病、痴呆、蛋白尿或既往出血等变量，可能会适度改善风险区分。

对中等风险患者进行风险分层可能有助于共享决策，特别是对于CHA2DS2-VASc评分未能完全反映的低风险或中等风险患者。新的指南建议，讨论影响个体中风风险的因素，例如血压控制的程度，以帮助决定是否启动抗凝治疗，获得2a级（中度）推荐。

左心耳封堵

一些中等到高风险的患者不能接受抗凝治疗，对于这些患者，左心耳封堵装置的经皮放置（一级推荐）可以作为治疗选择。这比2019年的指南有了升级，其中这些设备对这组患者获得了2b级（弱）推荐。

优先考虑早期节律控制

指南推荐在疾病早期通过抗心律失常药物或导管消融治疗实现窦性节律，从而减少房颤负担（即房颤的频率和持续时间）。

这一点是新的。几十年来，我们认为心率控制和节律控制效果相当。支持这一观点的研究包括2002年的房颤跟踪研究，发现节律控制对生存率没有明显优势。因此，心率控制与节律控制的选择基于患者与临床医生之间的共享决策，考虑患者的年龄、偏好和症状。

然而，最近的数据表明，节律控制通过减少症状改善了生活质量，而采用心率控制的患者症状持续存在。节律控制还减少了症状负担、全因死亡率、心血管死亡率、中风和心力衰竭住院率。节律控制策略还可以减少房颤进展的可能性。因此，新指南推荐一般优先选择节律控制，以减少房颤进展的风险（2a推荐），并在以下特定情况下使用节律控制。

左心室功能降低，房颤持续加重，应建议进行节律控制试验，以评估心房颤动是否导致左心室功能降低。研究表明，在心率相对控制的个体中，开始控制节律后左心室功能有所改善。

症状性心房颤动。有症状患者的节律控制可用于减轻症状（2a类推荐），或在不确定病例中确定症状是否由房颤引起。

最近诊断为症状性心房颤动（< 1年）（2a类推荐）。实现早发性心房颤动的节律控制与降低死亡率、中风率和住院率相关房颤与心力衰竭。

在这些患者中，节律控制具有多个益处，包括改善症状、降低住院率、中风和死亡率。

哪些患者适合导管消融治疗？

导管消融现在被推荐为特定患者群体的首选治疗方法，并且作为节律控制的首选治疗获得了一级推荐，适用于以下群体：

症状性房颤患者： 对于典型治疗无效、禁忌、不耐受或不首选的患者，且希望进行节律控制的患者。

症状性阵发性房颤患者：年龄小于70岁，合并症少，且希望进行节律控制的患者。

症状性或临床上显著的房扑患者： 希望改善症状的患者。

伴有心力衰竭且左室射血分数减低的房颤患者： 在指南指导下进行药物治疗的患者，导管消融已被证明能够改善生活质量、减轻症状、降低心血管死亡率，并改善左室射血分数。

其他学会是否同意或有异议？

2024年欧洲心脏病学会房颤诊断与管理指南与2023年美国指南基本一致，存在一些细微差异。

分期：欧洲指南将房颤分为首次诊断、阵发性、持续性和永久性。此分类更多依据表现和持续时间。更新后的美国指南将房颤看作一个连续体，并强调在每个阶段进行早期干预和风险因素管理策略。

早期节律控制策略：两份指南都认同早期心律控制策略在症状管理和改善生活质量中的作用。欧洲指南推荐早期心律控制策略以减少心房颤动相关症状，即使在不确定症状是否与心房颤动有关的病例中，早期恢复窦性心律的试验也被认为是一个合理的步骤。

更新后的美国指南推荐对左心室功能减退和持续性或高负荷房颤患者进行心律干预的早期尝试，作为1级推荐。二级建议指出，对症状性房颤患者或最近诊断为房颤的患者（过去一年内）实施早期心律控制策略可能有助于减少住院、卒中和死亡率。此外，心律控制策略可以降低房颤进展的可能性。

导管消融：在美国的指南中，导管消融被推荐为一级推荐，作为一线治疗，用于某些患者，如合并症状性阵发性心房颤动的年轻患者，以改善症状并防止进展。最新的欧洲指南也将导管消融升级为1级推荐，用于部分患者与美国指南类似，导管消融现在是1级推荐用于房颤和心力衰竭伴射血分数降低的患者。

这将如何改变日常实践？

对于在医院因医疗或手术病情急性发作而发生房颤的患者，应通过控制心率和节律以及抗凝治疗来进行治疗，并评估风险和获益。房颤的潜在诱因，如电解质异常，也应及时治疗。出院前，应对这些患者进行房颤复发的教育，并指导生活方式和风险因素管理。随访时应重新评估抗凝治疗的需求以及心率和节律控制。

同时控制节律和心率的多模式方法仍然适用于房颤。尽管如此，建议对有症状的、最近诊断为房颤的患者（诊断< 1年）和心力衰竭伴射血分数降低的患者实施早期节律控制策略。早期转诊到心脏电生理学家或心律治疗专家是必要的积极的心律控制措施。导管消融术现在是少数合并症的年轻患者的一线治疗方法，适用于指导药物治疗的房颤和心力衰竭患者，并应适当地进行导管消融术。

最后，该指南强调通过使用经过验证的评分对血栓栓塞风险进行年度评估CHA2DS2-VASc在抗凝或其他治疗（如左心耳闭塞）共同决策中的作用。

预期的临床影响是什么？

新的指南将促使更加强调通过积极的生活方式和风险因素修改来预防房颤。将优先选择节律控制而非心率控制，并且在特定群体中选择导管消融作为首选治疗方法。此外，新的指南将包括使用CHA2DS2-VASc之外的评分系统，并频繁评估中风和出血风险，以便为高风险患者提供更好的风险分层。

指导方针什么时候不适用？

2023年指南建议积极调整风险因素和早期心律控制。然而，由于严重的合并症或全身性疾病（心脏或其他），一些患者因严重的合并症或系统性疾病（包括心脏或其他系统疾病）不能进行风险因素干预、节律控制治疗（包括导管消融）或使用抗凝剂。怀孕的患者可能无法使用抗心律失常药物或某些抗凝药物来减少中风风险。该指南针对将导管消融作为一线治疗的特殊患者群体，但尚不清楚那些先前心脏转复或消融不成功的患者是否适合重复消融，尽管在指南指导的药物治疗下患有心力衰竭并射血分数降低。

尽管指南鼓励进行个体化的中风风险计算，但对于那些出血风险增加的患者，仍存在决定是否使用抗凝治疗的难题。这类患者的治疗方案需要患者与临床医生共同决策，采用如HAS-BLED（高血压、异常的肾脏或肝脏功能、中风、出血倾向、国际标准化比率波动、年龄>65岁、药物[阿司匹林或非甾体类抗炎症药物]或酒精，或两者兼有所帮助。）评分系统来评估出血风险。这种共享决策可以帮助确定最佳治疗方案。此外，关于心力衰竭射血分数保持的患者，指南没有提出与射血分数减低的患者相比有任何治疗上的不同变化。

历史上，女性在大多数房颤临床试验中代表性不足，低收入群体和少数族裔群体的参与也不充分。未来的研究应关注这些群体在房颤管理策略中的差异，以便完善现有的治疗指南。