心衰患者的“水”该怎么排？一文详解容量管理新策略

*仅供医学专业人士阅读参考

药物+机械治疗双管齐下。

整理：医学界报道组

心力衰竭患者的典型症状——喘不上气、全身浮肿、夜不能寐，其中很多都与体内液体潴留（容量超负荷）密切相关。无论是心衰急性发作还是慢性心衰，容量管理都是贯穿治疗始终的关键环节。从传统的利尿剂到新型的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，从药物治疗到机械辅助手段，急性心衰的容量管理策略正在不断进化。

在2025年长城心脏病学大会上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的张瑶教授为我们系统地阐述了急性心衰容量负荷的治疗策略。

一、为什么容量管理如此关键？

相当比例的心衰患者因急性发作紧急入院，核心原因就是“容量超负荷”——体内液体潴留，导致肺淤血（呼吸困难）和体循环淤血（全身水肿、腹水），严重危及生命（图1）。

图1：心衰患者容量超负荷发生机制

张瑶教授指出容量管理的目标是：急性期快速纠正容量超负荷，慢性期维持容量稳定。但关键要把握平衡——既要“彻底减容”，又要避免“过度利尿”导致器官损伤。

二、药物治疗：容量管理的主力军

袢利尿剂：首选且不可替代

利尿剂在心力衰竭治疗中已有数十年历史，至今仍是治疗的支柱。欧洲心脏学会调查显示，超过90%的急性心衰患者使用袢利尿剂[1]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》明确推荐：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（I，B），首选静脉袢利尿剂，且应及早应用[2]。张瑶教授特别指出，容量超负荷的程度和患者对利尿剂的反应是决定治疗成败的关键因素。

心衰加重时，一般首选静脉应用呋塞米或托拉塞米。托拉塞米短期治疗充血性心力衰竭利尿作用更强，降血钾作用等不良反应发生率更低，但TRANSFORM研究显示，就长期预后而言，两者在死亡和再住院风险上并无统计学差异[3]。

遇到利尿剂抵抗怎么办？联合用药策略

静脉袢利尿剂的大部分利尿作用发生在最初的几个小时内，利尿效应通常在6-8小时后减弱。因此，有必要对利尿剂反应进行早期评估，若袢利尿剂达到上限剂量无反应，即出现利尿剂抵抗（图2），应考虑联合加用另一种利尿剂。

图2：利尿剂抵抗的定义和诊断标准

CLOROTIC研究显示，氢氯噻嗪联合袢利尿剂可显著改善急性心力衰竭（AHF）患者的利尿效果（1775 vs 1400mL）。但肾功能恶化风险明显增加（46.5% vs 17.2%；P<0.001）[4]。DEA-HF试验比较了三种利尿方案后发现，美托拉宗联合呋塞米的利钠排尿效果最强（3835 vs 3584 vs 4691mEq/L）[5]，但也增加肾损伤风险。因此联合用药需密切监测肾功能。

若需要进一步提高利尿效率、减轻充血症状，袢利尿剂还可以联合乙酰唑胺。乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，作用于肾小管近端，可减少钠的重吸收。ADVOR试验显示，42.2%的患者在乙酰唑胺联合袢利尿剂治疗后成功缓解充血，且利尿效率明显提高[6]。

容量管理的其他药物选择

张瑶教授还分享了多种药物选择。除了袢利尿剂及其联合方案，SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）不仅能通过利尿排钠改善症状，更能降低心血管死亡率和再住院率。张瑶教授特别强调，SGLT2抑制剂不易引起低血压，低钠血症和肾功能恶化风险也较低，在低血压患者无法使用ACEI/ARB时是很好的替代方案。托伐普坦作为血管加压素V2受体拮抗剂，能通过排水而保留电解质，指南推荐用于合并低钠血症的AHF患者（IIa，B）[2]。

张瑶教授还特别提到，人脑利钠肽（rhBNP）具有多重生物活性，不仅扩张血管，还能降低神经内分泌系统激活、增强利尿剂效果、改善利尿剂抵抗。此外，小剂量多巴胺可增加肾脏血流量，硝酸甘油等血管扩张剂可协同利尿，但张瑶教授指出，这两类药物的循证证据相对不足，临床使用需谨慎评估。

三、机械治疗：药物效果不佳时的“救命稻草”

张瑶教授指出当常规药物无法有效控制容量时，应及时启动机械治疗。

超滤治疗

超滤利用负压让血液中多余水分通过滤膜排出。张瑶教授分享到：超滤设备非常便携，患者在病房就可以使用；它可以进行外周血管通路的建立，不用非得穿刺大血管；虽然超滤设备的膜面积和血流泵速较小，但能维持有效的血流速度，所以也能很好地避免血栓形成，是药物治疗效果不好时的重要选择。2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南也建议，入院后尽早启动床边超滤有助于促进减容[7]。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）

CRRT是一种每天持续24小时或接近24小时长时间、连续的血液净化疗法，以替代受损的肾脏功能。对于患有晚期心力衰竭和肾功能不全且对利尿剂治疗无效的患者，应考虑肾脏替代治疗。CRRT是重症血液净化治疗的基础技术，更是各种危重疾病救治中最重要的支持措施之一。

CRRT根据不同的临床情况可以采用不同的模式（图3）。

图3 CRRT不同模式的比较表

CRRT的应用不止局限于心内科，它实际上对肾内科、ICU、脑水肿、尿毒症患者都有治疗作用。

2024中国心衰指南也强调，肾脏替代治疗可能造成与体外循环相关的不良反应，如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机械相关并发症等，应避免造成新的内环境紊乱。因此，CRRT的启动时机、模式选择、治疗参数设定都需要个体化评估，由经验丰富的团队实施。

结语

急性心衰的容量管理可以说是一门“平衡的艺术”：既要快速纠正容量超负荷，又要避免过度利尿；既要选对利尿剂，又要警惕利尿剂抵抗及副作用；既要善用新药，又要掌握机械治疗时机；既要关注短期症状，又要改善长期预后。

当前，随着SGLT2抑制剂等新药的应用，以及超滤、CRRT等技术的进步，我们对急性心衰患者的容量管理有了更多“武器”。但归根结底，个体化、精准化的治疗策略，才是改善患者预后的关键。

正如张瑶教授所说：“容量管理贯穿心衰治疗的始终，既是治疗的基石，也是决定预后的关键。”掌握这套“组合拳”，才能真正帮助患者摆脱困扰。

参考文献：

[1] Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 2019;21(2):137-155.

[2] 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志 2024;52:235-275.

[3] Verbrugge FH, Menon V. Torsemide comparison with furosemide for management of heart failure (TRANSFORM-HF) trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2022;11(12):931-932.

[4] Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J, et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J, 2023;44(5):411-421.

[5] Abbo AR, Gruber A, Volis I, et al. Diuresis Efficacy in Ambulatory Congested Heart Failure Patients: Intrapatient Comparison of 3 Diuretic Regimens (DEA-HF). JACC Heart Fail, 2024;12(8):1396-1405.

[6] Mullens W, Dauw J, Martens P, et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med, 2022;387(13):1185-1195.

[7] Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2022;145(18):e895-e1032.

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责任编辑：银子

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