江西
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展。吉安市医保部门坚决贯彻落实上级决策部署，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，会同相关部门查处了一批欺诈骗保案件。为进一步彰显对欺诈骗保行为的“零容忍”态度，强化法治宣传和警示教育，引导全社会共同维护医保基金安全，现通报3起个人骗取医保基金典型案例。
一、参保人吴某凡涉嫌骗取生育津贴案
2025年10月，峡江县医保部门会同公安、工信、商务等部门，对市医保局下发的生育津贴疑点数据开展核查，发现参保人吴某凡疑似从未在某财税服务公司上班（公司无法提供吴某凡在公司上班的佐证材料），2025年4月17日领取生育津贴2.96万元，2025年5月即停止缴纳职工医保，涉嫌虚构劳动关系“挂靠参保”骗取生育津贴。
经查，参保人吴某凡系某财税服务公司法人及实际负责人陈某的亲属，2021年11月开始陈某在其公司为吴某凡缴纳医保，并在《生育保险待遇结算审批表》上盖公司公章，伪造了公司与吴某凡签订的劳务合同及公司向吴某凡支付工资的银行交易回单，协助骗取生育津贴。
峡江县医保部门已依法向吴某凡追缴违法所得，并将该问题线索移送公安机关。目前已追回2.96万元生育津贴，公安机关已立案，2 名涉案人员已被采取刑事强制措施，案件正在侦办中。
二、参保人刘某德隐瞒工伤责任涉嫌骗保案
2025年7月中旬，遂川县医保局对相关问题线索进行排查，发现某电子有限公司员工刘某德在同一起外伤事故中重复享受医保报销与工伤报销待遇。
经查，2022年3月，刘某德在骑电动车上班途中发生交通事故受伤住院，交警部门认定其在此次交通事故中负次要责任。刘某德在入院时隐瞒受伤事实，将存在工伤第三方责任的相关医疗费用违规进行医保报销，共计骗取医保统筹基金1.7万元。后刘某德所在单位为其申报工伤并通过工伤认定。
目前，刘某德违规报销的医保基金已全部退回，遂川县医保局依法将该线索移送公安机关，公安机关已立案，案件正在侦办中。
三、参保人帅某平隐瞒第三方责任涉嫌骗保案
2024年10月，新干县医保局接到市医保局转办帅某平涉嫌骗取医保基金的举报线索后，立即组织工作人员深入乡镇，上门走访实地进行核实。
经查，2023年4月，帅某平受雇于胡某明后，在进行外墙装修作业时不慎从高处摔落受伤，随后被送往医院救治。在医保外伤核查人员核实帅某平受伤情况时，帅某平与胡某明共同编造虚假事实，谎报受伤过程，违规将应由第三方支付的医疗费用进行医保报销，违规报销金额达1.8万元。
目前，帅某平违规报销的医保基金已全部退回，新干县医保局依法将该线索移送公安机关，公安机关已立案，案件正在侦办中。
来源：吉安医保
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