液体复苏的生理学原理及临床问题解答

摘要

液体复苏是重症医学治疗中非常常见的干预措施，应用近两个世纪。虽缺乏公认定义，但可定义为**休克情况下以改善循环为目的的静脉输液，且多数静脉输液化合物便宜、易获得。

静脉输液改善循环的主要机制：通过增加前负荷、每搏输出量（简称每搏量），进而增加心输出量。

潜在副作用：包括电解质紊乱、器官和外周组织水肿，可能导致通气、肾功能和循环功能受损。

临床决策依据：因利弊平衡尚未完全阐明，临床医师的液体治疗决策多根据患者的病史、病理生理学和低质量证据。

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液体复苏的生理学原理

1832年，Thomas Latta医师用大量生理盐水静脉注射治疗严重脱水的霍乱患者，这是历史上首次记录静脉液体复苏的使用。当时液体输注具挑战性（主要治疗方法为泻药、催吐和静脉注射），但此后很少有人质疑“输液弥补严重液体缺失”的策略。

基于二十世纪早期生理学家Ernest Starling和Otto Frank提出的Frank-Starling机制：当所有其他变量不变时，增加舒张末期容积会增加每搏量，直到心脏过度膨胀、每搏量减少的临界点为止。因此，液体复苏的理念是增加静脉回流和前负荷，进而增加每搏量和心输出量。

1、容量反应性~液体反应性

源于Frank-Starling机制，指患者对通过液体复苏**增加每搏量和（或）心脏输出量（通常增加10%～15%）的反应；若每搏量/心输出量未增加，则称为“无反应性”。可通过固定静脉通路补液或**被动抬腿试验**增加静脉血回流来完成（该部分内容过多，有专门的讲述）。

评估与注意：许多有创和无创技术可评估每搏量/心输出量；需注意，“积极”的液体反应不一定意味着患者获益——可能只是每搏量/心输出量增加。

2、不良反应

所有医疗干预均存在潜在有利影响与不利影响，静脉输液也不例外。多项观察性研究证实，液体平衡的增加与预后不良相关。器官水肿（如肺）会阻碍氧气向组织的扩散，可能导致不良结局；较多的液体输注会增加电解质紊乱的风险，尤其在存在排泄障碍的急性肾损伤（AKI）情况下，高钠血症常见，对于AKI患者，将血浆钠恢复到可接受的值对临床医师而言是重大挑战。尽管静脉输液使用历史悠久，但其潜在副作用目前仍不完全清楚。例如，循环受损的发热儿童接受盐水或白蛋白补液时，与不接受补液的儿童相比死亡率增加，导致FEAST随机临床试验提前终止；后续分析表明，死亡主要原因是心力衰竭而非呼吸衰竭，这说明液体复苏的生理学仍未被医学界完全理解。

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液体管理的时机

临床医师决定是否启动静脉输液是一个长期存在的挑战，也仍是值得探讨的问题。遗憾的是，现有证据未给出明确且易于应用的建议。

回答以下两个看似简单的临床问题，对做出决策尤为重要：

- 我们需要干预吗？

- 如果干预，补液有可能使患者受益吗？

我们需要干预吗？

在某些情况下，是否需要干预循环系统是显而易见的（如感染性休克，平均动脉压（MAP）40 mmHg，心率150次/分，乳酸10 mmol/L）；但在许多情况下并不明确（如脓毒症，MAP 62 mmHg，心率110次/分，乳酸1.9 mmol/L）。

为决定是否干预，需要进行详细的临床检查并收集可用的血流动力学监测结果。低灌注的特征（如乳酸水平、皮肤花斑等）可能优于心率、血压等替代指标，尤其是在脓毒症、尿量等方面，因为前者更能提示器官的供需是否平衡。进一步采用肺动脉导管（PAC）的有创血流动力学监测，未必能比无创监测更有益。观察性研究表明，大多数临床医师在评估液体复苏适应证时，使用简单的标志物而非先进的血流动力学测量——最常见的是低血压/大剂量血管升压素、少尿和高血浆乳酸值。

此外，简单的临床检查结果（如皮肤花斑、毛细血管充盈时间）与死亡率增加有关，但这并不意味着干预会使患者受益，且缺乏针对这些血流动力学损害标志物的干预利弊评估试验。

如果干预，补液有可能受益吗？

面对一个血流动力学不稳定的患者，临床医师基本上有三种选择：输液、血管升压素/正性肌力药物、观察等待。如果观察等待无明显效果（见上面），那么就需要评估补液是否是有益的（图1）。

图1.临床医生评估患者血流动力学流程图

由于液体复苏的潜在好处是增加心输出量，所以临床医师首先必须评估患者的心输出量/每搏量是否不足。测量心排血量的临床金标准是使用有创的热稀释法，但这项技术的常规使用并没有改善预后。有人建议使用损伤较小的心输出量测量方法，包括脉搏轮廓分析和超声心动图，但这些方法均未在休克患者中得到充分验证。简单的方法，如中心静脉血氧饱和度、四肢温度梯度或拇趾温度的监测是较易操作的替代方法。 如果需要增加心输出量，那么评估是否进行液体复苏是很有必要的。目前虽然已经存在几种无论是否补液均可评估液体反应性的先进技术，但仍然没有找到适用于大多数患者精确而准确的微创方法。被动抬腿试验显示了对液体反应性的可能预测，但需要根据每搏量的变化来评估液体反应性。在临床检查中，精确的液体平衡出入量可能会提供重要的信息。一个较多的液体正平衡，外周组织水肿和已确定的少尿AKI应引起进一步液体输注的关注（表1）。

表1.支持和反对液体复苏的临床变量

另外，液体负平衡和从肠道或其他引流导致的液体丢失应该加强补液。旨在增加中心静脉压（CVP）的液体复苏先前已被国际指南[21]推广，但是CVP对液体反应性的预测价值较低，以增加CVP的液体给药目标不应再作为标准实践。

如果决定进行液体输注，最重要的是在补液后对患者进行重新评估。为了进行有意义的再次评估，可以一次性给予固定剂量的补液（如250～500 mL）。这方面最重要的观察指标是导致液体输注的数值/观察数据，同时一定要评估不良反应，如呼吸功能恶化，定期监测血浆电解质浓度。

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液体复苏的效果

有必要了解医疗干预的利与弊之间的平衡，以便为其使用提供建议。患者的重要结果，如生存和生活质量，是特别感兴趣的，因为它们本身就是评估有益影响和有害影响之间的平衡。液体容积随机试验的结果目前是很有限。最近一项关于ARDS和脓毒症液体负荷的荟萃分析只包括了11项试验，因此结果也由于样本量问题并不精确。虽然对死亡率估计倾向于液体限制，但结果没有统计学意义。液体限制与减少机械通气使用相关，但这一结果很大程度上是由FACTT对急性肺损伤患者进行的试验证明的，而且还有其他潜在的危害。

在低灌注的非洲儿童中，给予一次性补液的儿童死亡率明显高于非一次性补液的儿童，在一项对感染性休克患者的小型试验中，限制性液体复苏策略与标准治疗相比，AKI的发生率减少。 以液体复苏为例，通常在给药后立即测量血流动力学效应，但不良反应可能在较长的时间内积累。传统上，液体反应是指患者对液体输注立即出现的反应（< 30分钟），但持续效果的研究极少，现已有瞬变效应的报道，即在液体反应性研究中，液体输注后最初增加的心输出量可能在90分钟内会恢复到基线水平。与此相一致的是，在CLASSIC随机试验的事后分析中，随着液体复苏剂量的增加，未观察到感染性休克患者的尿量、血管升压素剂量或血乳酸水平有明显影响。因此，持续的血流动力学效应还未被证实，在“积极”液体挑战后续的反复液体复苏可能会带来长期的不良反应。

液体复苏与AKI

少尿是最常见的液体复苏指征之一，但支持这一做法的数据有限。这种做法的理由很可能是少尿被解释为肾血流减少引起的肾前性AKI。这种观念可能过于简单化，尤其是在脓毒症的情况下，AKI与肾血流的增加有关。尽管没有强有力的证据，但有数据表明液体复苏可能加重而不是减轻AKI。如果由于尿量减少而实施液体复苏，应特别警惕与反应性相关。如果尿量对液体复苏有适度的反应，可能需要几天的时间排出体内额外的液体，而且不需要进一步的干预。

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复苏液体类型的选择

当谈到液体复苏时，复苏液体类型的选择是另一个激烈讨论的话题。基本上只能在晶体（盐或缓冲盐溶液）和胶体（人血白蛋白或合成胶体）之间进行选择。研究最多的是含羟乙基淀粉的合成胶体，它的应用与增加死亡率和肾替代治疗的使用相关，因此不推荐使用。与晶体液相比，人血白蛋白溶液似乎是安全的，其潜在的减容效应约为晶体 1.3 倍，但还没有确凿的证据显示其益处，而且白蛋白是一种昂贵而有限的资源。

等渗盐已经使用了几十年，但已逐渐被缓冲盐溶液，如乳酸 / 醋酸 Ringer 液所取代。使用含氯溶液如盐水与 AKI 有关 ，但缺乏因果关系的确凿证据。经常应用的缓冲盐溶液，通常称 “平衡盐”，是指与乳酸、醋酸、葡萄糖酸和（或）苹果酸等阴离子缓冲的结晶液，其氯含量低于盐水。这些非生理浓度的阴离子的影响目前尚不清楚。值得注意的是，缓冲盐溶液通常含有较低浓度的钠（约 130 mmol/L），相比盐水能够降低患者的血钠水平。

另外，如果肾脏的钠排泄量低于输入量，使用缓冲液仍有高钠血症的风险。关于生理盐水和缓冲盐溶液的最佳证据是 SPLIT 试验的结果。在这一组随机试验中，相对较低疾病严重程度的 ICU 患者被分配到生理盐水或缓冲盐溶液中，两组在 AKI 标志物和死亡率等主要结果上无差异。目前，一项比较缓冲盐溶液和生理盐水的大型随机试验正在进行中，在结果报道之前，生理盐水和缓冲盐溶液都是可行的选择，然而，在治疗期间应观察血钠和碱剩余的变化，因为应用缓冲溶液和生理盐水有低钠血症和高氯性酸中毒的风险。

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总 结

几十年来，液体复苏一直是重症医学中最常见的干预手段之一，而且大多数类型的液体都是廉价且容易获得的，但包括血流动力学效应在内的影响尚未完全清楚。此外，即使在标准做法范围内，较多的液体输入也会造成危害。起始，特别是持续的液体复苏应该基于临床检查和血流动力学评估，并警惕地监测补液不良反应的迹象。

要点

- 液体是一种药物，只有判断潜在的益处大于潜在害处时，才能够应用，为了使这项评估成为一项相关的病史，临床检查和评估血流动力学变量是必要的。

- 如果血流动力学不稳定，有两个临床问题需要回答。①是否需要干预？②如果是，液体可能是有益的吗？

- 输液后，重新评估是评估是否需要进一步补液至关重要的方法。