发生医疗纠纷后如何封存病历？

“喂，请问是卫生监督所吗？我要投诉XXX医疗机构，没有把我妈的全部住院病历进行封存，希望你们来查查。”

近期，某市卫生监督所接到一起群众投诉，执法人员根据线索对某医疗机构进行执法检查，发现该医疗机构在封存病历时，未将麻醉记录以及新完成的病历按规定进行封存，最终该医疗机构被立案查处。

在医疗纠纷中，病历是查清事实的重要证据，也是群众维权的重要依据，对解决医疗纠纷起着至关重要的作用。当患方提出封存病历要求后，医疗机构要如何处理呢？没有完成的病历能不能封存呢？下面就医疗机构封存病历需要注意的事项，卫监君为大家详细解答。

根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，发生医疗纠纷需要封存病历，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历既可以是原件，也可以是复印件，既可以是已完成诊疗行为的完整病历，也可以是尚在诊疗过程中的已完成病历。因此，当患者或其代理人提出封存病历要求时，医疗机构应不迟延地配合患方封存。

一、病例封存步骤

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（一）全面清点病历。医方准备好需要封存的病历后，患者或其代理人应及时对医方提供的病历进行核实，既要清点病历页数，也要查看病历内容，查看封存病历是否包括患者诊疗的所有主客观病历，从而避免遗漏。同时，病历的形式也不仅仅局限于文字、符号等纸质材料，对于能证明诊疗过程的影像、切片甚至物品都是病历的表现形式，对这些病历资料都应进行封存。需要着重提醒的是清点完病历后，作为患方可要求医疗机构对封存的病历先行复印一份，加盖公章后由患方留存。

（二）填写书面申请。患方提出封存病历要求时，医疗机构一般会要求患方填写封存病历的书面申请书，并复印患方的身份证件存档。如果是代理人要求封存，还需要提供书面授权，此时需注意书面申请的文字内容，按实际情况填写好身份信息、封存病历目的、封存病历数量及名目、封存病历是原件还是复印件、封存病历是完整病历还是部分病历等重要内容。

（三）封存病历。医患双方清点完病历后，应将病历资料放置于档案袋中，如病历资料较多或有影像、电子、物品等形式的病历资料，也可将所有病历资料放置于专门的塑料箱或纸箱中。放置完成后，使用专门的病历封存条对档案袋或者塑料箱、纸箱进行封存，封存条应尽量粘贴在档案袋或者箱子各个开口处，由医患双方在封存条处签名或者盖章，并对封存后的外观进行拍照记录，防止医患一方单独启封看不出痕迹。

（四）粘贴封存清单。病历封存好后，应在封存病历的档案袋或者塑料箱、纸箱上粘贴封存清单。封存清单载明所封存的各项病历资料内容。封存清单还应当注明封存的病历是完整病历还是非完整病历，如为非完整病历，需进一步注明还有哪些病历没有封存，因为什么原因没有封存。封存清单由医患双方签字或者盖章，各执一份。

（五）医疗机构保管封存病历。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，封存后的病历由医疗机构保管，保管期限一般为三年，如患者在病历资料封存满三年未再提出解决医疗纠纷要求或要求续封的，医疗机构可以自行启封。当然，患方或其代理人在病历封存中也可以根据实际情况只封存一年或者两年。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

二、电子病历复印与

封存的相关规定

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2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范（试行）》中对电子病历的基本要求、书写与存储、复制与封存等进行了明确的规定。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。

复制电子病历的，医方可以提供患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。

封存的电子病历复制件可以是电子版，也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

三、门诊电子病历

归档时间的确定

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根据《电子病历基本规范》，门诊电子病历中的门诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。该规定是认定医疗机构是否构成篡改病历的重要时间点。根据《病历书写管理规范》，门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。如医疗纠纷中，在患方申请封存病历后，医疗机构数次提出要接诊医师完善病历记录并签字后才能进行封存。根据相关规定，该医疗机构的要求不仅不合理，还严重违法，一旦进入诉讼程序，将直接推定医疗机构具有过错，由医疗机构承担败诉责任。

相关法律法规链接

《医疗纠纷预防和处理条例》

第二十三条第一款 发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:

（一）解决医疗纠纷的合法途径；

（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；

（三）有关病历资料查阅、复制的规定。

第二十四条 发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

第二十五条 疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的血站派员到场。

现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

《医疗事故处理条例》

第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

《医疗机构病历管理规定》

第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

《电子病历应用管理规范（试行）》

第二十三条 依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

（二）可在原系统内读取，但不可修改；

（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

《中华人民共和国民法典》

第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》

第六条 民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。

患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。