医保又要变革了！普通门诊控费落地，看病开药变难了？

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2025年，关于医保改革的话题，一直备受大家关心，比如：

• 年初的时候，医保DRG全面落地；

• 丙类药正式纳入医保目录；

• 年中又宣布医保调整方案；

每一条都和我们以后看病就医息息相关，

而就在前段时间，广东医保局又发布了新规：

从2026年起，普通门诊要全面实行“按人头付费”。

没错，就是我们平时看个感冒发烧那个门诊医疗报销。

很多人可能说，广东实施而已，又不是我们这边。

事实上，这已不是第一个普通门诊也要控费的城市，

像北京、天津、浙江金华等多个城市早就悄悄开展了试点。

所以很大概率以后，全国各地都会开展普通门诊控费。

医保DRG改革影响我们住院报销，那普通门诊按人头付费又是个什么操作？

对我们普通人以后就医又有哪些影响？

以后要怎么应对减少自身医药费支出？

我们今天就来好好聊一聊。

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01

普通门诊控费怎么个控法？

门诊按人头付费是指医保根据医院往年的门诊接诊人数、患者年龄、疾病构成等情况，

按标准（人头费）先给医院算笔总账，每年按期把总费用打给医院，用于覆盖这些患者在一段时间内的普通门诊基本医疗费。

举个例子：

某三甲医院往年平均每年接诊12万参保门诊患者，其中60岁以上老人占30%（比同级医院平均水平高5%），常看的慢病患者占40%。

医保局会先定一个基础标准，比如每人500元，

但因为【老人占比高】加5%，变成每人525元。

最终一年给这家医院的门诊医保总额就是12万×525元= 6300万元。

这笔钱有两个关键规则——

超支不补，结余留用。

还是上面那个例子，不管这一家医院，一年实际接诊了13万人还是11万人，

不管这些患者来看了3次还是5次病，6300万的总额是不会变的。

如果年底算账，医院门诊花超了，

比如实际花了7000万，那么多出来的700万医院自掏腰包。

如果医院成本控制得当，比如只花了5800万，

那么剩下的500万就是医院的利润，可自行安排。

其实，门诊控费的设定，跟DRG住院改革差不多——

都是按病种或者年龄定费用，超了医院补，多了医院自留。

02

为什么普通门诊也要控费？

很多人可能不太理解，住院的DRG改革，已经把看病的大头费用把控了，

门诊这点小钱，怎么也不放过？

答案其实很现实——

门诊的【小钱】加起来，也慢慢成了医保基金的【大负担】，

再不控，医保基金可能真的扛不住。

主要原因有：

第一，费用成本的转移。

确实，医保DRG改革以后，住院支出增速有所下降，

但门诊医保基金支出却涨了。

主要原因在于医疗成本的转移。

比如某患者要做胆囊切除手术，假设住院DRG费用规定是5000元，

医院为了不超支，会先让患者在门诊做术检查，检查费2000元，再安排住院做手术。

这样一来，门诊的费用就多了，但是住院的费用却控制住了。

有关数据显示：

2024年，全国享受门诊待遇的总人次达到66.89 亿，比2023年多了18亿，同比增长37.44%。

第二，人口老龄化带来的门诊压力。

2024年，我国60岁以上人口占比已经超过20%，

而老人正是高血压、糖尿病、冠心病等慢病高发人群。

这类人群最大的特点，就是门诊就诊、检查多，也需要经常吃药进行控制。

比如一位糖尿病患者，每月要去门诊测血糖、开降糖药，

一年下来门诊花费少说也要好几千，要是出现并发症，费用还会翻倍。

随着老龄化加剧，门诊的总费用只会越来越高。

医保基金要是不控费，迟早会面临【入不敷出】的情况。

所以，门诊控费不是【小题大做】，而是不得已的选择

——既要堵上医院【住院转门诊】的漏洞，又要应对老龄化带来的就医潮，

只能通过【按人头付费】给医院定额度，倒逼医院减少不必要的检查和用药，让医保基金能撑得更久。

从试点城市的情况来看，未来可能3~5年内会在全国推广，

门诊控费不是【要不要来】，而是【什么时候来】的问题。

03

普通门诊控费对我们有哪些影响？

医保基金能撑得更久，对大家来说是好事。

比如：不必要的检查、治疗会减少。

门诊控费后，医院以前开的检查、治疗和药费等，都从收入变成了运营成本，

个别医院也不会像以前一样，为了多薅医保的羊毛，

随便给大家开一堆没有必要的检查或者治疗。

而是会保证治疗效果的基础上，考虑这些费用会不会【超标】，自己会不会亏损。

但政策落地到实际看病中，普通人可能会遇到一些【麻烦】。

以我所在的城市为例子，我们已经实施门诊控费一段时间了，

结合其他试点城市的网友反馈，可能会存在以下一些问题：

1、额度偏低，慢性病患者不太够用

比如我们这里一年门诊治疗费用上限是900元（除社区外），

普通人一年平平安安，那确实没啥。

但如果不小心流感了或者做个什么检查，跑两三次医院后，这额度就已经花完了。

尤其是慢性病患者，一年900元的报销额度轻轻松松就超了。

超额后，门诊就不再报销，剩余的费用只能自费。

2、进口药、原研药越来越难开

在额度固定的情况下，医生开药时会优先选【便宜的】，而不是【效果最好的】。

比如治疗糖尿病的药，

原研药（进口）二甲双胍缓释片，每天吃一次就能控制血糖，每月费用大概150元；

而国产的普通二甲双胍片，每天要吃三次，每月费用只要30元。

医生大概率会开国产的，因为能省额度。

如果患者一定要开好药，为了不占用门诊医保额度，医院还有一个【办法】：

让患者去外面药店买医保目录内的药，或者开医保目录外的自费药。

这样一来，药费不算在医院的门诊额度里，

医院的压力小了，但患者自费的钱就多了。

比如一位支气管炎患者，需要用某品牌的氨溴索口服液（医保目录内），

医生会开一张【外购处方】，让他去指定药店买，说医院药房暂时没货。

但外面药店卖的药，有些价格就有点一言难尽。

3、年底看病看额度脸色

门诊额度是年度总额，这就意味着，到了年底，很多医院的门诊额度可能已经所剩无几。

这时候去看病，医生会变得特别【保守】——

能不开检查就不开，能不开药就不开，能让你明年再看就尽量推迟。

但秋冬换季，老人和小孩都容易得呼吸道疾病问题，比如流感、肺炎，都是门诊就医的高峰。

之前就有网友在微博吐槽：

去年12月份带孩子去看肺炎，医生说医院门诊额度快用完了，

要么住院（但住院也得等床位），要么去社区医院看看。

社区医院没雾化设备，只能开点口服药，孩子咳了半个月才好。

04

普通人未来看病该怎么办？

看到这里，可能有人会问：

门诊控费后，看病也变难了，医保还要不要参加呢？

还是要参加的。

虽然说门诊控费，可能会出现一些问题，

但起码有医保在，至少日常小病小痛，都能满足大家基本看病需求。

大病住院也能报销不少费用，【保基本】确实是可以的。

但如果想选好药、做好检查、去好医院，

或者进一步降低就医成本，配份商业险，就能给自己更多选择权。

不过商保也不是【随便买】，得根据需求才能选对产品。

1、应对高频小病

如果家里的小孩又或者大人的身体抵抗力较差，跑门诊就诊次数较多，

可以考虑备一份小额门诊医疗险。

部分产品含门急诊+小额住院保障，

通常在1~2万左右，高一点的有5或10万。

可以报销门诊和一万元以内的小额住院医疗费。

以暖宝宝3号为例子：

更多小额门诊险产品，点这里。

2、想要保大病，更看中性价比

如果平时身体比较健康，担心大病费用问题，可以考虑百万医疗险。

一般有上百万住院保额，管大病是够用的。

且不少优质产品还有住院前X天，住院后X天的门诊保障，

即入院前和出院后的门诊费用也有机会报销的。

如果希望平时不住院的普通门急诊也能报销，就需要额外附加门急诊保障。

以蓝医保好医好药版为例子：

可附加门急诊医疗保险金，线上线下医药费都涵盖。

普通疾病门诊保额1万，100元/年免赔额，次限额300元，

可以报销社保内费用，最高按50%赔。

市面上百万医疗险非常多，优质产品清单可以点这里。

如果你实在拿捏不准哪款产品好，或者要不要附加门急诊医疗险，

可以点下方小卡片咨询我们，帮你横向对比、理清重点，选到真正适合你的那一款。

3、追求就医品质、希望保障全面

想要解决门诊看病难、买药贵，又希望兼顾看病舒适度，

可以考虑带门诊责任的中高端医疗险。

这类保险有三个优势：

一是能报普通门诊费用，感冒发烧、慢病拿药都能报；

二是能去公立医院特需部、VIP 部，甚至私立医院，不用挤普通门诊，医生也不会因为医保额度卡检查、卡药；

三是用药不受医保目录限制，进口药、原研药都能报。

以蓝医保少儿中高端少儿长期医疗险（0免赔）为例子，

可附加门急诊医疗包，可选特需/私立门诊，

可报销挂号费、治疗费、检查费等，最高按100%赔。

但中高端医疗险，通常费用比百万医疗险更贵一些，

更适合预算较多，追求就医体验感、就医服务等朋友。

具体产品，可以点这里。

05

说到底，门诊控费改革的初衷是好的——

让医保基金能撑得更久，确保每个人都能享受到基础医疗保障。

虽然医保DRG改革+门诊控费，确实会给我们带来一些不便，

但医保该交还是要交，毕竟还是普通老百姓看病的基础盘。

如果想要看病时不看额度脸色，希望可以选好药、去好的医院，

还是要靠自己手动买点商保补充一下。

最后给大家一个小建议：

先了解清楚自己所在地区的门诊控费情况，

再跟进自身的保障、需求和预算，选择适合自己的产品。

靠人不如靠己，在医保改革的大背景下，

给自己和家人多准备一把保障伞，才能在看病时更有底气，真正实现看病自由。

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