天津
电子病历系统异常访问行为
监测与处置制度
导语：根据《医疗机构患者医疗信息规范管理专项整治行动方案》（国家卫生健康委办公厅等三部门，2025年6月23日），“异常访问预警机制缺失，存在权限滥用、超范围超时限查询和使用患者医疗信息等问题”被纳入重点整治范围。为此，杏林职苑特编制医疗机构《电子病历系统异常访问行为监测与处置制度》，包括总则、职责分工、异常访问行为监测、异常访问行为处置、责任追究、附则等内容，并附3个表单，可供各级各类医疗机构参考。
目录
一、总则
二、职责分工
三、异常访问行为监测
（一）监测范围
（二）异常访问行为判定标准
（三）监测技术平台
（四）监测方式与频次
四、异常访问行为处置
（一）处置分级
（二）处置流程
（三）处置记录与归档
五、责任追究
（一）用户责任
（二）管理责任
六、附则
附件1：异常访问行为报告表（模板）
附件2：异常访问行为调查报告（模板）
附件3：异常访问行为处置记录表（模板）
一、总则
1.目的
为规范电子病历系统（以下简称“EMR系统”）异常访问行为的监测、识别与处置流程，保障患者隐私和医疗数据安全，根据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗卫生机构网络安全管理办法》《GB/T 39725—2020 信息安全技术 健康医疗数据安全指南》等法律法规及标准，结合本院实际，制定本制度。
2.定义
异常访问行为：指违反EMR系统权限管理规则、未经授权或超出授权范围的操作，包括但不限于未授权访问、越权操作、异常时间/地点访问、批量数据操作、高频次违规操作等（具体见本制度第二章 ）。
3.适用范围
本制度适用于全院所有通过终端设备（包括电脑、移动设备等）访问EMR系统的人员（含医务人员、行政管理人员、技术维护人员、进修实习人员、临时授权人员等），以及与EMR系统相关的网络、硬件、软件及数据管理活动。
4.基本原则
预防为主：建立常态化监测机制，提前识别潜在风险，减少异常访问行为发生。
分级处置：根据异常行为的风险等级，采取相应的处置措施，确保响应及时、适度。
责任明确：明确各部门及人员在监测、处置、追责等环节的职责，确保责任到岗到人。
全程记录：对异常访问行为的监测、处置、调查等过程进行完整记录，留存可追溯证据。
二、职责分工
1.网络安全应急领导小组：统筹协调全院电子病历系统异常访问行为监测与处置工作，审批重大处置决策，监督各部门职责履行情况。
2.信息科：负责搭建监测技术平台、实时监测EMR系统运行状态、系统权限分级管理、操作日志审计及异常访问监测与预警、系统故障应急处置。
3.医务部：负责异常访问行为涉及的医疗行为核查，确认是否影响患者诊疗安全，对相关医务人员进行调查处理。
4.科教科：负责对实习、规培、进修等教学人员的异常访问行为进行核查，确认是否符合教学范围和时限要求。
5.质控科/病案科：负责核查电子病历修改的合规性，协助判断异常操作对病历质量的影响。
6.纪检监察办：负责对异常访问行为涉及的违规违纪情况进行调查核实，提出处理意见，落实责任追究。
7.法务部：负责对异常访问行为涉及的法律风险进行评估，提供法律咨询，协助处理相关纠纷。
8.各临床/医技科室：负责本科室医务人员的日常管理，及时上报发现的异常访问行为，配合调查处置。
三、异常访问行为监测
（一）监测范围
1.访问主体：包括用户账号、IP地址、终端设备标识、访问权限等级等。
本专《医疗机构患者医疗信息规范管理指引》包括“患者医疗信息规范管理专项整治行动实施细则，患者医疗信息管理制度，电子病历系统分级授权与权限管理规定，患者医疗信息收集、存储、使用、传输、处理与发布规范”等内容。欢迎将本专栏加入书架收藏。
