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“现在的随访是真心关心我这个人，不是走个流程！”2025年10月上旬刚从宁化县总医院康复出院的龙先生，对着电话那头的疾病管理师连连道谢。出院第七天的这通随访电话，让他想起三年前脊髓损伤出院时的场景——那时的随访多是程式化的提问，如“您对住院满意吗？”。而如今，疾病管理师不仅按照六大处方的内容对他逐项指导，包含用药、运动方式、心理睡眠干预、饮食禁忌及康复锻炼等方面，十分耐心细致，还主动帮他预约了复诊时间。
龙先生的体验之变，是宁化县总医院“两师两中心”模式成功破解县域健康管理难题的缩影。在这片红色热土上，疾病管理中心与健康管理中心的相继落地，正让“健康靠自己”的老观念逐渐被“健康有管家”的新生活图景取代。
健康管理中心：把“病灶”挡在萌芽前
“通过中医体质辨识和生活习惯评估，我们精准筛查出未来十年内的心血管高风险149人，糖尿病高风险654人，脑卒中高风险88人，肺癌3人，结直肠癌32人。”宁化县总医院健康管理中心主任张朝晖指着最新数据介绍。
而这个配备人体成分分析仪、红外脉象诊断仪等先进设备的健康管理中心，就相当于一个“健康枢纽”，打破“只检不管”的传统模式。2024年6月健康管理中心成立以来，已为26009人次提供个性化体检服务，并完成1078份深度健康评估。
▲宁化县总医院健康管理师用智能舌诊仪给患者检测
针对这些高风险人群，健康管理师依托饮食、运动、睡眠等六大处方开展系统干预与长期跟踪，目的是降低他们患病的风险。
“有健康管理师盯着，我把吃太咸的习惯改了。”一位脑卒中高风险者的话，道出了群众从“被动治病”到“主动健康”的转变。
疾病管理中心：出院后仍有“专业护航”
如果说健康管理中心是“前哨”，疾病管理中心就是居民的“健康盾牌”。 在宁化县总医院，这道 “盾牌” 的守护贯穿患者就医全流程：患者入院后，疾病管理师会全面评估其身体状况、生活习惯、疾病认知及就医期望；住院期间，开展床边关怀与个性化健康教育，让患者在病痛中感受到家的温暖；出院后，通过电话随访、复诊预约等延伸服务，真正实现 “出院不离管，康复不断线”。
85岁的安乐镇居民陈奶奶，就是这一模式的直接受益者。半个月前，她因高血压控制不佳在县总医院住院治疗，出院时还担心后续没人指导用药。没想到，出院一星期后，身穿红马甲、手提随访包的曹晓敏和廖宗仁医生就出现在家门口。陈奶奶又惊又喜，紧紧攥住了曹医生的手。
“血压129/79mmHg，控制得很好！”听到这个数据，陈奶奶长舒一口气，脸上的皱纹舒展开来。这不仅是一个稳定的数据，更是一份实实在在的心安。
随后，廖宗仁医生添加了陈奶奶儿子的微信，请他每天微信报送陈奶奶的血压值。这个简单的动作，让专业的健康管理无缝衔接进了患者的日常生活。
“我们原本还担心总麻烦医生不好，”陈奶奶的儿子感慨道，“没想到他不仅耐心解答，还经常分享高血压防治知识给我们。真的好像我们家的‘健康顾问’。”
在宁化，这样的院后服务已成常态。截至2025年10月，疾病管理中心已为17850人次提供院中管理，开展院后随访52206人次，联合乡镇全科医生完成39461人次面访，患者满意度达94.59%。“我们建立‘三师一患’团队，让专科医生、疾病管理师、全科医生形成服务闭环。”宁化县总医院疾病管理中心主任孙曙霞解释道，这种模式让“出院不离管”成为现实。
▲医生、村医入户给村民回访
破解县域健康管理难题的“宁化方案”
“两师两中心”的落地，是三明医改向“以健康为中心”转型的生动实践。作为全国医改标杆，三明已在全市范围内建成健康管理中心和疾病管理中心，培训了大批专业管理师。
各县区两师两中心既有“规定动作”，也有创新做法。宁化的探索增添了“智慧温度”——这里不仅实现90%病区“免陪护”管理，还计划将“两师两中心”与“互联网+智慧健康”深度融合。
“过去百姓说‘看病找医院，健康靠自己’，现在变成‘健康有管家，全程都安心’。”宁化县总医院党委书记巫锡煌的话道出关键。这个覆盖“防、治、管”全周期的健康体系，不仅让县域内住院量占比提升至70%以上，更让老区群众的健康幸福感持续升级。如今，这份可复制的“宁化经验”，正为全国县域健康管理提供新范式。
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福建卫生报全媒体记者：邓剑云
通讯员：黄浩、马玮华
编辑：李子
审核：黄美辉、刘碧华
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