医保改革红利持续释放

■ 85项医保高频服务事项实现“线上办”，“安徽医保公共服务”小程序调用超1.6亿人次

■ 在全国率先实现医保与定点医院即时结算，创新“日拨付、月结算、年清算”模式，打造医保基金即时结算“安徽样板”供全国借鉴

10月30日，在省政府新闻办举行的“决胜‘十四五’ 奋进新征程”系列主题新闻发布会上，安徽省医保局局长吴振宇发布了“十四五”以来我省医保改革的“成绩单”。

“十四五”以来，安徽省医保局坚持以人民为中心的发展思想，持续深化医疗保障制度改革，强化基金监管，优化公共服务，交出了一份厚重而温暖的民生答卷。五年间，全省基本医保参保率稳定在95%以上，累计结算超10亿人次，直接减轻群众医药费用负担超800亿元，医保改革红利持续释放，群众获得感、幸福感、安全感显著增强。

参保率稳定在95%以上

“现在不仅门诊拿药能报销、社区医院的集采药价格便宜，我们老年人总是头疼脑热的，孩子医保个人账户的钱还能转给我来买药！”合肥市退休职工李阿姨得到的实惠，源自安徽率先建立的职工医保门诊共济保障机制。

为让更多群众能看得起病、看得好病，安徽动态调整医保门诊慢特病保障病种至83种，戈谢病、视神经脊髓炎等罕见病被纳入保障。长期护理保险试点在安庆市深入推进，此外，全省统一推出的商业健康保险“安徽惠民保”，两年惠及400万参保人，成为基本医保的有力补充。

“十四五”期间，我省基本医保参保率稳定在95%以上，一张覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范的医疗保障网越织越密。

节约采购资金183亿元

“去年做一次PET-CT检查要7600元，现在只需2980元，对于肿瘤患者来说确实是好消息。”在安徽中科庚玖医院，患者家属小叶感叹。五年来，省医保局积极打造医药集中带量采购“安徽模式”，落地执行国家及省级集采药品28批次、耗材32批次、试剂3批次，按落地首年计算节约采购资金183亿元。

2022年，我省提前一年实现DRG/DIP付费方式改革“四个全覆盖”，陆续探索慢性病按人头付费、精神和康复类疾病按床日付费、中医按疗效价值付费、基层医疗机构适宜病种“日间病床”等付费机制，引导定点医疗机构规范诊疗、合理控费。2025年上半年，我省职工和居民医保住院次均费用分别为10071元和7609元，比2020年分别下降12.3%、7.8%。

医保基金实现智慧监管

“医保基金是群众的‘救命钱’，必须要严管！”省医保局相关负责人介绍，2021年12月，《安徽省医疗保障基金监督管理办法》正式实施，配套出台16项制度，构建起“五大监管体系”。

近年来，省医保局积极探索现代信息技术手段在医保基金监管工作中的场景应用，以大数据、人工智能等数字技术赋能实现医保基金智慧监管。截至目前，我省17个统筹地区均已开展医疗保障智能监管实际应用，基于国家系统79个基础规则模板，细化本地化规则1146个，淮北、蚌埠、马鞍山3市还被选定为全国智能监管改革试点地区。全省已有27346家定点医药机构接入智能监管子系统，其中定点医疗机构接入13845家、定点零售药店接入13501家。

2025年，我省通过应用“肿瘤标志物检测”监管模型追回违规金额6244万元，全省“肿瘤标志物检测”费用与2024年相比降幅达44.59%，该模型受到国家医保局高度认可，被选为“过度诊疗违法违规监管”全国工作试点，已在多个省份成功应用。

85项高频服务事项“零跑腿”

“以前办异地就医备案要跑好几趟，现在手机点点就全办好了。”在江苏务工的亳州人王师傅，通过“皖事通”App仅用几分钟就完成了备案。目前，安徽85项医保高频服务事项实现“线上办”，“安徽医保公共服务”小程序调用超1.6亿人次。

为让群众办事更省心，全省医保系统加强基层医保服务体系建设，推出了就医“一码通办”、慢性病待遇“即申即办”、生育津贴“免申即享”等创新举措，打造“15分钟医保服务圈”，建成村级医保服务点1.8万个，实现医保服务“小事不出村、大事不出镇”。

近年来，人工智能大模型技术持续取得突破，全省各级医保部门也在积极探索推动人工智能服务。比如蚌埠市就运用AI人工智能技术，升级智能语音客服和“医保小智”智能查询系统，建成医保政策咨询室，利用32路智能语音机器人助力电话接通率提升近3倍，累计服务超30万人次。据悉，目前省级层面的人工智能医保客服系统也已完成方案设计，很快将投入试运行。

“安徽样板”供全国借鉴

为防止因病致贫、因病返贫，自2021年以来，安徽累计资助1361.13万名困难群众参保，三重制度累计减轻就医负担642.26亿元。

在支持创新发展方面，安徽优化“新质药械”挂网流程，500个创新产品通过绿色通道申报挂网。今年1月1日，我省在全国率先实现医保与定点医院即时结算，创新“日拨付、月结算、年清算”模式，大大增加了医院现金流，被国家医保局誉为医保基金即时结算“安徽样板”供全国借鉴。

在促进人口长期均衡发展方面，安徽稳步提高生育医疗待遇，分娩住院补助标准翻番，8个辅助生殖技术项目纳入医保报销。扩大生育保险覆盖面，自2024年8月1日起，将参加职工医保的灵活就业人员纳入生育补助金保障范围。截至2025年上半年，生育保险参保827.21万人，同比增长4.85%。今年10月起，生育保险住院分娩医疗费用还实现了省内异地直接结算，生育津贴直接发放至个人，预计每年惠及超30万个家庭。

回望“十四五”，安徽医保真抓实干，取得了斐然成绩。“展望‘十五五’，安徽医保将坚持以人民为中心，持续深化医疗保障制度改革，为加快建设现代化美好安徽贡献更大的医保力量。”吴振宇说。

■ 本报记者 陶妍妍