“商保谈判”即将启动，专家质疑：惠民保担不起商保重任

预计11月，国家医保局牵头“商保谈判”就将启动。但现在业界最好奇的一个问题是：商保就算谈好了价，到底靠什么保险来支付？此前，业界人士普遍认为，现阶段商保目录的落地大概率会附着于地方惠民保产品。

对比，中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖提出了不同的观点。

10月23日，在国际生物医药产业创新北京论坛的创新药研发与评价高质量发展论坛上，宋瑞霖表示：“目前大家正在探讨商保如何建立，但是对以惠民保为基础的商保，我是持高度怀疑的态度。”宋瑞霖认为，保险本身是提供服务产品，这个产品不能画地为牢，一定是面向全国甚至面向全人类的。

惠民保之所以很难成为商保目录的依托，最主要是它已经自身难保。惠民保的高速发展期已经过去，2023年至2025年，停售产品总数量分别为73款、99款、111款。这样的情况下，惠民保可能难堪商保目录的大任。

惠民保越来越难卖了

“惠民保越来越难卖了”，最近有保险行业人士向健识局表示。这样的情况并非个例，近两年惠民保的热度的确出现了不小的降幅。

据《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2025年7月31日，全国累计推出313款地方性惠民保产品，正常运营产品数量为202款。也就是说，已有上百款惠民保产品停售。

惠民保的性质，从名称里就能体现出来，走的是普惠路线：参保门槛较低、总保额较高、政府参与程度较高，属于带有惠民性质的商业医疗险。这几大特性让惠民保迅速赢得大众青睐。2020年，全国惠民保累计超4000万人次参保，2021年参保人次达到1.01亿人，同比增长近150%。

但是这样的爆火没有持续太久。从2022年开始，惠民保的参保人数增长速度出现下滑。到了2024年，惠民保保费增速从53%骤降至5%，特药赔付资金紧张。今年前七个月，国内仅新增9款惠民保产品。市场人士普遍认为，惠民保已进入了低增量、低退出的稳定发展阶段。

由于新增保费减少，保险公司和参保人的矛盾就显得突出了。惠民保本就是为了拥有医保外的兜底的保障，门槛设置的不高，甚至允许带病投保，这让不少惠民保的赔付率很高。不少保司不仅不赚钱，甚至亏本。比如，此前运营了八年的惠民保鼻祖的平安“深圳重疾险”，累计亏损超2亿元。

不少惠民保为了减少赔付，设置了很高的免赔额，大部分是医保之外自费2万元才能获赔，能达到这个标准的基本都是重大疾病了，很多消费者实际用不上，就不再参保。剩下疾病风险更高的人群参保，推高整体赔付，迫使保费上涨，劝退了更多健康用户，最终导致产品难以持续，陷入了“死亡螺旋”中。

对此，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向健识局表示：“普惠保死亡螺旋的问题还会持续，但部分地区表现可能好一些，在江浙惠民保的运行就相对较好。另外，如果经济下行，大家收入缩水，也会带来的更大的问题。”

惠民保能否堪此重任？

在国内的创新药支付体系中，医保基金占了大头，商保目前仅承担创新药费用的8%，商保目录的出现，为的是补位医保缺口，解决高价药进不了医保的问题。

商保目录怎么落地仍然是个问题，现在来看惠民保可能最适合商保目录。复星医药原董事长吴以芳曾在业绩交流会上公开表示：根据我们所掌握的情况，丙类目录可能会依托于当前的惠民保出台。

前几年，惠民保也的确为创新药的多元化支付贡献了力量。据《中国商业健康险创新药支付白皮书》显示，2023年、2024年商业健康险对创新药的支付总额分别为74亿元、124亿元。其中惠民保、百万医疗险及特药险是对创新药的支付贡献较大。

拿百万元一针的CAR-T疗法来说，其在国内商业化就离不开惠民保。据统计，国内明确将CAR-T纳入保障的惠民保有78个，占总数的42%。

惠民保产品覆盖人群基数很大。截止2024年10月，惠民保参保人数超1.68亿。这是国内其他任健康险产品难以企及的规模。惠民保是弥补医保目录、实现多层次保障的最大基础。

但是，惠民保一旦滞销，保费规模就很难继续扩张。有数据预测，目前全国惠民保的年保费在200亿元左右，按特药15%的比例计算，支付的创新药保费在30~40亿。但根据弗若斯特沙利文数据，2024年中国创新药市场规模2500亿元。惠民保顶多只能支持2%左右的创新药费用，距离商保8%的平均保障线还差了一大截。

商保目录如果想要基于惠民保落地，惠民保保费至少要在现有基础上翻4倍才行。要么增加4倍的参保人数，要么增加4倍的保费。金春林也表示，未来惠民保也要进行差异化的定价。比如说，基于年龄、健康状况等因素，而不是一刀切的定价。比如，年轻人支付更低的保费，高龄或有既往症的人支付更高的对价，以维持产品的平衡。

如果商保目录不以惠民保为主，那么覆盖度必然不会高。一个不能广覆盖的商保目录，充其量只能为医保试水，起不到很大的保障功能。

不过，金春林也提到，惠民保的支撑力度的确是捉襟见肘。但惠民保只是一个前菜，不能过于悲观。重要的是通过惠民保加强市场教育，使老百姓的保险意识进一步加强。未来其他保险的推进，会是基本医疗保险增长乏力后的新渠道。

撰稿丨方涛之

编辑丨江芸 贾亭

运营｜李木子

插图 | 视觉中国

声明：健识局原创内容，未经许可请勿转载