5年来，烟台市累计报销各类门诊费用111.1亿元

齐鲁晚报·齐鲁壹点 孙淑玉

10月24日，烟台市政府新闻办公室举办“回望十四五 奋楫启新程”主题系列第七场新闻发布会。会上，烟台市医保局党组书记廖伟健介绍了烟台市在深化医疗保障改革，推动全市医疗保障事业高质量发展方面的工作及成就。

廖伟健介绍，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、促进社会和谐稳定的重大制度安排。“十四五”期间，在烟台市委、市政府坚强领导下，全市医保系统坚定不移深化医保改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动全市医疗保障事业高质量发展。

制度体系更加完善，全民医保基础持续巩固。烟台市委、市政府先后研究出台深化医疗保障制度改革的实施意见、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见、落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案等一系列政策举措，市委全面深化改革委员会、市政府常务会议每年研究和部署医改工作，DRG医保支付、医保个人账户记账改革、居民长期护理保险等一批标志性改革接续落地实施，“1+3+N”多层次医疗保障体系不断健全，有效保证了制度公平性与基金可持续性。健全参保长效机制、优化参保缴费政策，持续巩固拓展全民参保网络。居民医保财政补助标准由“十三五”末的550元/人提高至700元/人，个人缴费与政府补助相结合的筹资结构进一步优化，制度可持续性不断增强。不断完善长期护理保险制度，职工长期护理保险参保人数达276.7万人，居民长期护理保险试点稳步推进。指导推出普惠型定制商业医疗保险“烟台市民健康保”，累计参保人数达316.7万人。

保障能力稳步提升，群众就医负担有效减轻。基本医保待遇稳步提高，建立职工普通门诊制度，将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹支付范围，补齐基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，年享受待遇人数超135万人，报销门诊费用超10.5亿元。全面建立职工医保门诊共济保障机制，将职工医保个人账户共济范围从家庭成员扩展到近亲属。强化居民门诊医疗保障，较“十三五”末，居民普通门诊报销比例提高15个百分点，高血压糖尿病门诊用药保障报销比例提高25个百分点。门诊慢特病制度进一步规范，谈判药品保障种类达87种，较“十三五”末增加70种。5年来，累计报销各类门诊费用111.1亿元。提高住院待遇保障，职工医保取消三次及以上住院起付线，中医医疗机构住院起付线下调20个百分点。5年来，累计报销住院医保费用398.7亿元。大病保险托底作用切实增强。建立职工大额医疗费用补助制度，居民大病保险最高报销比例保持在75%，最高支付限额达40万元。5年来，累计支付大病保险费用14亿元。医疗救助兜底功能不断强化。落实低收入困难群众资助参保政策，对低保对象、特困人员等实施精准救助，5年来累计支付救助资金5.3亿元。长期护理保险进一步拓展。保障范围扩展至中度失能、重度失智等人群。在长岛、龙口等地开展居民长期护理保险试点。5年来，累计支付职工长期护理费用5亿元。生育保障持续加力。提高女职工、女性灵活就业人员、男职工配偶生育待遇标准，11项人工辅助生殖项目纳入医保支付，新生儿“落地参保”政策更加便捷。5年来，累计报销各类生育待遇21.6亿元。医药服务持续优化。全面执行国家医保药品目录，与“十三五”末相比，目录药品总数由2643种增加至3159种。过去2万多元一盒的格列卫、70万元一支的诺西那生钠注射液等自费药、高价药，通过谈判降价纳入医保报销，普通群众也能负担。

关键改革纵深推进，“三医联动”协同发展。医保支付方式改革全面深化。统筹实施住院DRG、门诊APG、中医DRG付费改革，较“十三五”末，患者次均住院费用下降20.4%、个人负担同比下降1101元，基金支付实现了从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理。通过建立医保数据工作组、数据集中发布、基金运行分析、常态化听取意见建议等方式，推动医疗机构费用结构不断优化。药品耗材集采降费成效显著。5年来，累计落地执行集采药品20批890种，比“十三五”末增加778种，平均降价超50%；集采高值医用耗材22批40类，平均降价超70%。比如今年落地的人工耳蜗，平均价格从18.6万元降到5.9万元，让更多听障患者能够以更低成本获得新“声”。大力推进集采药品进基层，在全市1399家零售药店、1388家村卫生室（社区卫生服务站）、62家民营医疗机构可以购买到集采药品，让群众便捷享受集采的改革红利。医疗服务价格改革稳步实施。新增医疗服务价格项目185项，调整优化1735项，实施医疗服务价格治理，进一步体现技术劳务价值，累计减少医疗费用支出7亿元。出台支持医药企业创新发展的12条措施，努力为生物医药产业创新发展贡献医保力量。

基金监管从严从紧，安全运行防线持续强化。监管格局进一步完善。市政府出台《关于建立打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制的通知》，为医保基金监管提供有力保障。市医保局落实好常态化监管任务，实现协议处理和行政处罚有效衔接。省内率先出台《定点医药机构医疗保障合规建设行政指引》，编制《违规使用医保基金负面清单》，不断规范医保基金使用行为。监管方式更加高效。织密飞行检查、区市交叉检查、智能监控、大数据反欺诈监管立体网络，先后组织打击欺诈骗保“百日行动”、职工门诊共济专项整治、医保基金管理突出问题专项整治等行动。监管机制不断健全。出台《医疗保障基金监管部门联席会议制度》等，12部门建立信息共享、定期通报、联合惩戒机制。构建“1+N”信用管理体系，对医药机构、医保医师、参保人员医保行为信用分级分类监管。出台《举报奖励实施细则》，聘任195人担任社会监督员，营造基金监管社会共治、共享的良好氛围。5年来，烟台市医保局累计接到举报线索近千条，查处违法违规机构2万余家次，追回、拒付医保基金3.8亿元，老百姓的“治病钱”“救命钱”得到更好守护。

公共服务优化升级，群众办事便捷高效。服务网络畅通多元。建成医保服务站1700家，在经办大厅推行“综合柜员制”，门诊慢病申报“医院办”，医保缴费“全网办”、退休补缴“微信办”成为常态。信息化支撑坚实有力。“十四五”期间，全省首家建成独立医保信息系统和网络安全防护体系，82家二级及以上定点医院全部实现“医保码”全流程应用，625万人激活医保电子凭证。开展“医保可信支付”试点，省内率先上线“医保地图”，推出“便民找药”小程序，人性化医保服务更加便捷、可及。异地就医服务提质扩容。省内率先实现生育费用直接结算、普惠型商业医疗保险异地就医免申直赔，10种门诊慢特病实现跨省直接结算，全市跨省联网结算医疗机构达308家，较“十三五”末增加30家，实现镇、街全覆盖。全市参保人员年异地报销额达19.3亿元，较“十三五”末增长13.7亿元。

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