EHJ专家观点：不同高血压指南有必要统一血压分类

本文整理自EHJ于2025年10月3日发表的一篇文章[1]，题为“The need for a unified categorization of hypertension across guidelines”。

指南对血压分类的不同定义可能会给临床实践造成很大困扰。ESC 2024指南和ESH 2023指南基于相同的科学依据，却存在明显分歧。二者对高血压的诊断标准（≥140/90 mmHg）、启动药物治疗阈值及治疗选择上大体一致，但血压分类及治疗目标存在差异。

诊断分类标准

根据ESC 2024指南，所有诊室血压≥120/70 mmHg且＜140/90 mmHg的个体被定义为“血压升高”，而＜120/70 mmHg者则为“血压未升高”。而ESH 2023指南将诊室血压＜120/80 mmHg定义为“理想状态”，收缩压120-130 mmHg区间为“正常”，130-140 mmHg区间则归类为“正常高值”，高血压则进一步做了分级。这种分类差异直接导向了不同的药物治疗建议。而且ESC 2024“血压升高”的分类可能覆盖了大量人群，进而严重影响临床决策。

ESC 2024指南的新血压分类标准主要基于：收缩压全范围与缺血性心脏病或卒中事件风险之间存在连续的线性"剂量-效应"关系。这意味着血压带来的风险呈连续性分布，不应主要依赖"人为设定"的血压阈值。因此治疗策略旨在推动全人群收缩压分布曲线向高斯分布左侧的低值区间整体移动，从而在群体层面实现更显著的健康效益。这一策略的潜在结果是，即使收缩压处于人群中度升高范围的个体，其心血管事件负担也有望降低。

治疗目标

关于高血压患者的血压控制目标，两部指南存在细微但意义重大的差异。ESC 2024指南建议在可耐受情况下将血压降至120–129/70–79 mmHg（存在部分例外），而ESH 2023指南则建议18–64岁人群以＜130/80 mmHg为目标。两部指南的收缩压阈值与2017年美国指南保持一致，但舒张压阈值仍缺乏充足证据支持，尤其在老年、衰弱或极高风险等特定患者群体中。该目标阈值仅在少数干预试验中实现，想要在真实世界临床实践中实现通常比较困难。

一项里程碑研究[2]显示，收缩压与缺血性心脏病或卒中所致死亡的对数间存在显著的线性关系，但在人工智能支持下对事件发生率进行转换分析后，可明确发现：当收缩压＜130 mmHg或舒张压＜80 mmHg时，血压水平与事件风险的关联在各年龄分层中均趋于平缓。这表明低于130 mmHg的收缩压值，尤其是低于80 mmHg的舒张压的临床影响可忽略不计，几乎不具备实际临床意义。该研究的人群“常规血压”，其结论不能直接外推。

因多个研究结果支持“血压越低越好”的理念，但因为患者个体化情况，及靶器官异质性的存在（同一患者的心、脑、肾最佳血压目标可能不同），ESC 2024指南明确提出“合理可达的尽可能低的血压”的原则。ESH 2023指南的血压分级同样暗示着血压水平与主要事件风险之间存在连续性关系，只是优先采用了传统的分类方法。

群体干预策略与个体风险分层的整合

血压阈值本身即存在一个潜在缺点，即血压为连续变量，直接进行二元分类稍显武断。本文整合了群体干预策略与个体风险分层方法（图左），提出可统一不同指南中血压分类标准的体系。研究还深入探讨了血压阈值与风险关联的必要性，并借助人工智能技术将不同收缩压水平与缺血性心脏病死亡率的典型关系转化为线性模型（图右）。

参考文献：

1.European Heart Journal, 2025;ehaf747, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf747

2.Lancet 2002;360:1903–13. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)11911-8