因果关系与损伤参与度在人身险与责任险中的司法适用与理赔实务 | 基于梦谷观点分析

【摘要】

因果关系与损伤参与度作为连接法医学鉴定与法律责任认定的核心概念，在人身保险与责任保险的司法实践及理赔实务中占据关键地位。随着伤病共存类案件日益增多，二者的适用标准模糊、裁判尺度不一及保险公司理赔失范等问题愈发突出。本文基于典型案例与现行规范，从理论基础出发，分别剖析其在责任险与人身险范畴的司法适用逻辑，批判保险公司恶意拒赔的不当行为，重申保险制度扶助弱者、保障民生的核心价值，为完善相关法律适用与理赔机制提供思路。

【关键词】

因果关系；损伤参与度；人身保险；责任保险；司法实践；理赔实务

01

引言

在侵权责任纠纷与保险理赔案件中，因果关系的认定与损伤参与度的量化是解决伤病共存问题的核心环节。2021 年司法鉴定科学研究院发布的《人身损害与疾病因果关系判定指南》填补了司法实践中参与度鉴定的标准空白，而《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释（三）》则为保险纠纷中因果关系难以确定的情形提供了裁判依据。 然而，在具体实践中，无论是交通事故责任险中的责任比例划分，还是人身保险中的理赔范围界定，都存在对上述概念的理解偏差与适用乱象。部分保险公司利用信息不对称恶意拒赔，违背保险契约精神；司法裁判中对参与度与责任比例的关联认定亦存在地域差异，影响司法公信力。基于此，本文从理论与实践双重维度，系统梳理因果关系与损伤参与度在两类保险中的适用规则，既追求法律适用的专业性与统一性，也彰显保险制度应有的人文关怀。

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因果关系与损伤参与度的理论内核

因果关系是认定法律责任的前提，而损伤参与度则是对因果关系中原因力大小的量化评估，二者共同构成伤病共存案件责任划分的技术基础。根据《人身损害与疾病因果关系判定指南》，损伤参与度分为完全因果关系、主要因果关系、同等因果关系、次要因果关系、轻微因果关系及无因果关系六个等级，对应不同的责任比例区间，为司法裁判与理赔评估提供了技术参考。在法医学视角下，因果关系的类型包括直接原因、主要原因、次要原因与诱因等，其中诱因作为间接因果关系的特殊形式，通常表现为轻微外力或应激事件诱发自身疾病发作，其与次要原因的核心区别在于对损害结果的概率性影响强度。

值得注意的是，人身保险与责任保险对因果关系及损伤参与度的适用逻辑存在本质差异。责任保险以侵权责任的成立为前提，需结合侵权人的过错程度、损害事实与行为的因果关系综合判定责任比例；而人身保险作为定额给付或补偿性保险，更强调保险事故与损害结果的近因关联，其核心在于判断损害结果是否属于保险责任范围。此外，不同领域的伤残评定标准也导致二者对因果关系的认定维度不同，如职工工伤评残侧重劳动能力丧失，人身保险评残则以保险合同约定的保障范围为依据，这种差异进一步加剧了实践中的适用分歧。

03

责任险范畴中因果关系与损伤参与度的司法适用困境与突破

责任险以交通事故责任保险为典型代表，其核心争议集中于损伤参与度是否影响侵权责任比例的划分。司法实践中，对这一问题的处理曾存在显著分歧。以四川省高级人民法院（2019）川民再 521 号案件为例，一审法院酌情判定侵权人承担 15% 的赔偿责任，二审法院援引最高人民法院第 24 号指导案例认定侵权人承担 100% 责任，而再审法院最终依据损伤参与度酌定 50% 的责任比例。该案的裁判分歧本质上反映了对 “特殊体质” 与 “自身疾病” 的界定差异 ——最高人民法院第 24 号指导案例中的 “年老型骨质疏松” 属于人体正常生理退化，而本案中被侵权人的 “冠心病” 属于独立疾病，二者对损害结果的原因力不同，故参与度的适用逻辑亦应区别对待。

地方法院的指导性文件对参与度的适用规则进行了细化探索。上海市高级人民法院明确，对于年老体弱、特殊体质等生理性功能退化情形，不区分原因力；而对于原有疾病被侵权行为诱发或加重的情形，在定型化赔偿项目中可参照参与度调整责任比例。合肥市中级人民法院则进一步明确，受害人自身疾病明显加重损害后果的，超出交强险限额部分应考虑参与度减轻侵权人责任。这些规定既避免了将参与度绝对化，也防止了忽视自身疾病影响的极端裁判，体现了权责一致的司法原则。

然而，责任险理赔实务中仍存在诸多乱象。部分保险公司过度依赖参与度鉴定意见，对诱因类案件一律主张大幅减轻责任，忽视了侵权行为作为损害结果必要条件的核心地位；另有保险公司则刻意回避参与度鉴定，以 “侵权行为与损害结果存在因果关系” 为由拒绝调整责任比例，违背公平原则。事实上，责任险中参与度的适用应秉持 “技术鉴定与法律原则相融合” 的思路，在尊重法医学鉴定结论的同时，兼顾侵权人的过错程度、被侵权人的弱势地位及社会公平正义，避免机械套用鉴定比例而导致实质不公。

04

人身险范畴中因果关系与损伤参与度的理赔乱象与规范路径

人身保险的理赔核心在于近因原则的适用与损伤参与度的合理考量，而实践中保险公司的理赔失范问题尤为突出。在邢某、郭某诉某保险公司人身保险合同纠纷案中，保险公司仅凭医院出具的 “高血压病致脑出血死亡” 的医学证明即拒绝赔付，忽视了被保险人在工作中意外倒地这一关键事实。法院最终以保险公司未履行举证责任为由判令其支付保险金，明确了人身险中 “近因认定” 的举证责任分配规则 —— 当损害结果存在多种致损可能性时，保险公司主张以疾病为由免除责任的，应承担举证证明疾病为唯一近因的义务。

保险法司法解释三第二十五条为因果关系难以确定的人身险案件提供了裁判依据，即人民法院可按相应比例支持保险金给付请求。这一规定在治疗费用合理性认定中尤为重要。在韩某某交通事故治疗费用鉴定案中，鉴定机构区分了与事故直接相关的骨折治疗费用、与事故间接相关的高血压治疗费用及与事故无关的骨质疏松治疗费用，并参照 25% 的参与度对高血压治疗费用进行划分。该案例表明，理赔中应对医疗费用进行精细化审查，既不能因被保险人存在自身疾病而全盘拒赔，也不能忽视费用与事故的因果关联而盲目赔付。

但部分保险公司违背上述原则，存在明显的无理甚至恶意拒赔行为：其一，滥用疾病除外条款，将伤病共存案件一律归为疾病导致，规避保险责任；其二，对司法鉴定意见选择性适用，仅认可对自身有利的鉴定结论，拒绝接受参与度对应的赔付比例；其三，以被保险人已获得其他补偿为由，拒绝履行保险给付义务，违背损失补偿原则的立法初衷。这些行为不仅损害了被保险人的合法权益，也消解了保险制度的社会保障功能，与 “扶助弱者、分担风险” 的保险初心背道而驰。

05

保险行业的责任回归与制度完善路径

保险作为社会风险分担机制的重要组成部分，其核心价值在于以诚信为基石，为被保险人提供风险保障。因果关系与损伤参与度的适用，本质上是在技术层面实现风险的合理分配，而非保险公司规避责任的工具。针对当前司法实践与理赔实务中的问题，首先应尽可能统一裁判与理赔标准，以《人身损害与疾病因果关系判定指南》为基础，明确不同因果关系类型对应的责任比例，减少地域差异与自由裁量权滥用；其次，强化保险公司的举证责任与诚信义务，对无正当理由拒赔、拖延赔付等行为加大惩戒力度，畅通被保险人的权利救济渠道；最后，完善司法鉴定机制，提升鉴定意见的科学性与统一性，避免因鉴定结论分歧导致的案件久拖不决。

更重要的是，保险行业应重拾“悯人助人，以善践行”的核心情怀。在交通事故、意外伤亡等案件中，被保险人及其家庭往往面临巨大的经济与精神压力，保险公司的及时赔付不仅是履行合同义务，更是承担社会责任的体现。对于伤病共存的复杂案件，保险公司应主动介入司法鉴定过程，积极与被保险人沟通协商，而非简单以 “疾病参与” 为由拒绝赔付。司法机关在裁判时，也应兼顾技术鉴定结论与社会公平正义，充分考虑被保险人的弱势地位，避免机械司法导致的实质不公。

结论与评估

因果关系与损伤参与度的适用是检验保险行业专业性与社会责任的重要标尺。在责任险中，需实现法医学鉴定与侵权责任认定的有机融合，兼顾过错程度与原因力大小；在人身险中，应坚守近因原则与举证责任分配规则，实现风险的合理分担。面对当前存在的裁判尺度不一、理赔乱象丛生等问题，既需要通过完善法律规范与鉴定标准实现制度约束，更需要保险行业回归保障本质，摒弃恶意拒赔的短视行为。唯有如此，才能让保险真正成为守护民生的 “安全网”，在化解社会风险、扶助困难家庭中发挥应有的作用，实现法律效果、社会效果与行业发展的有机统一。