误诊6年的 “肠易激”：常规治疗无效，这个操作破局！

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症状完全符合，治疗全部无效，那就换个角度！

撰文 | 吴樱

“我的身体里好像住了一个不受控制的开关。”六十多岁的张女士如此描述她的困境。数年来，频繁的、毫无征兆的水样腹泻和紧急便意，让她不敢远行，每天不得不依赖成人护理用品。更令人困扰的是，排便前总会出现弥漫性腹部隐痛，便后疼痛能缓解，但从膳食纤维到抗生素，从益生菌到止泻药，能尝试的方法她全试过，症状却丝毫没有改善。这看似普通的腹泻后面，究竟藏着怎样的真相？

病例回顾：漫长的求医之路，所有治疗都无用

患者为60多岁女性，因“反复腹泻伴排便急迫感六年”就诊。六年来，她每日经历四次稀便，严重时需穿戴失禁护理用品，日常活动受到极大限制。患者既往有焦虑症和高血压病史，无体重下降、恶心呕吐、发热盗汗等症状，曾有吸烟史。家族史显示其母亲因肝硬化去世，父亲死于肾脏疾病。

六年前的结肠镜检查显示结肠正常，仅发现一枚息肉，活检未提示不典型增生或恶性病变。半年前的复查中，胃镜和结肠镜发现胃体息肉、胃窦红斑（符合胃炎表现），多部位活检显示无高级别不典型增生。常规实验室检查（肝肾功能、甲状腺功能、血常规）均无异常。

医生根据症状和检查结果，诊断为“腹泻型肠易激综合征（IBS-D）”，可无论是解痉药、止泻药洛哌丁胺，还是针对肠道感染的利福昔明，甚至调整饮食结构，均无明显效果。

关键转折：一张不起眼的染色切片

按照慢性腹泻诊疗指南，张女士的评估已经相当全面：排除了代谢性疾病、炎症性肠病、结构性病变，符合IBS-D的所有临床特征。但始终让医生放不下心。“常规H&E染色切片（图1）我们反复看了三遍，肠道黏膜除了轻微炎症，没发现任何异常”主治医生回忆道。

图1 H&E染色切片显示组织学上无显著异常

就在诊疗陷入僵局时，团队决定做一个非常规操作——对之前的胃肠黏膜活检标本，加做CD117免疫组化染色。这是一种专门识别肥大细胞的检测，通常用于排查血液系统疾病，很少用于普通腹泻患者。没人想到，这一步竟成了破局的关键。

染色结果出来的那天，医生们终于找到了答案：十二指肠固有层每高倍视野有33个肥大细胞，升结肠29个，降结肠31个——而正常人数值仅为13个左右！更重要的是，这些肥大细胞均匀分布，未见肥大细胞"异型性"或25个以上细胞的聚集现象，结合张女士正常的血清类胰蛋白酶水平和无全身症状的表现，据此可排除系统性肥大细胞增多症肠道受累的诊断，而是肥大细胞性肠结肠炎。

图2 CD117/CKIT免疫组化染色标记出肥大细胞

常规药物失效，替代方案成为转机

明确诊断后，治疗却迎来了第一个反转。针对肥大细胞相关疾病，临床常用肥大细胞稳定剂色甘酸钠，医生为张女士开具了标准剂量：200mg，每日四次，餐前及睡前服用。所有人都以为，这次终于找对了方向。

可一个月后，张女士再次复诊时，失望地摇了摇头：“和之前没区别，还是每天拉四次稀便。”药物失效的结果，让诊疗团队陷入沉思：难道诊断错了？还是有其他未知因素？

紧急调整方案：停用色甘酸钠，改用H1受体拮抗剂西替利嗪联合H2受体拮抗剂法莫替丁。这是一个退而求其次的选择，虽然抗组胺药物也能作用于肥大细胞，但通常作为辅助治疗。没想到，仅仅一周后，张女士就打来电话，声音里带着久违的轻松：“稀便次数少了一半，急迫感也好多了！”

持续用药三个月后，张女士尝试停药，转而服用低聚半乳糖益生元，症状不仅没复发，反而控制得更好。“现在每天最多一次大便，偶尔成形，终于能正常出门了！”这个连医生都没预料到的效果，让大家对这种疾病的治疗有了新的思考。

真相大白：这种肠炎为何如此狡猾？

张女士最终确诊的“肥大细胞性肠结肠炎”，是一种2006年才被首次报道的新型疾病，连很多消化科医生都对它感到陌生。它的狡猾之处，在于几乎完美伪装成IBS——同样的慢性腹泻、排便急迫感，同样的常规检查正常，却对所有IBS常规治疗无反应。

肥大细胞，这个免疫系统的哨兵，平时安静分布在肠道黏膜层，负责抵御外来病原体。可当它们异常增多时，会释放组胺、类胰蛋白酶等炎症介质，这些物质会破坏肠道屏障，干扰电解质平衡，还会让肠道变得异常敏感，最终引发腹泻和腹痛。这也解释了为何抗组胺药物能起效，而普通止泻药完全无效。

更关键的是，这种疾病用常规HE染色根本无法识别，必须通过CD117免疫组化染色才能发现异常。2012年一项研究就发现，不明原因慢性腹泻患者的肠道肥大细胞数量，显著高于健康人，可由于缺乏特异性症状，这些患者大多被误诊为IBS。张女士的案例，正是无数被漏诊患者的缩影。

小结

张女士的案例，最终以“停用所有药物，仅靠益生元维持症状稳定”告终。在慢性腹泻的诊疗中，当所有常规路径都走不通时，或许需要转身看看那些被忽略的角落：

• IBS-D可能是伪装：对于所有常规治疗无效的所谓“难治性IBS”，临床医生应警惕肥大细胞性肠炎的可能。

• 诊断需要特殊武器：常规活检可能漏诊。当高度怀疑时，必须对活检组织进行CD117免疫组化染色以精确计数肥大细胞。

• 治疗需个体化探索：色甘酸钠并非对所有人都有效。H1/H2抗组胺药联合疗法是一个经证实有效的重要选择。此外，益生元和益生菌作为新兴的辅助或维持治疗手段，潜力巨大，值得进一步研究和应用。

责任编辑：叶子

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