山西全面推进医保按病种付费改革！“打包付费”遏制过度医疗，5%病例可享“特例单议”

10月20日，山西省医保局正式转发国家医疗保障局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），要求省内各统筹地区严格对标国家要求，有序推进医保支付方式改革落地，通过规范付费机制提升医保基金使用效能，切实保障全省参保人员合法权益。此次改革落地，标志着山西医保支付从“按项目算账”向“按病种打包”的转型进入新阶段，将从根源上遏制过度医疗，减轻患者就医负担。

长期以来，我国医保主要采用“按项目付费”模式，即医疗机构提供的药品、耗材、检查等服务按实际数量结算。这种模式下，部分医疗机构为追求收益可能出现“大处方”“重复检查”等过度医疗行为，不仅造成医保基金浪费，也增加了患者自付费用。为破解这一痛点，国家自2019年起推进“按病种付费”改革，山西作为医保改革重点省份，此前已在多地开展试点，此次转发国家《办法》，意味着该模式将在全省范围内实现统一规范推广。

按病种付费的核心逻辑，是通过历史诊疗数据测算，将病情相似的患者划分为同一组（或确定相同分值），医保部门按固定标准“打包”支付给医疗机构。这种方式下，医疗机构的收益不再与服务项目数量挂钩，而是取决于诊疗效率与成本控制——在保证医疗质量的前提下，成本低于支付标准的部分可成为机构收益，反之则需自行承担超支部分。这一机制倒逼医疗机构优化诊疗流程、减少不必要开支，从“多开项目赚钱”转向“高效诊疗盈利”，最终惠及患者。

目前，山西推行的按病种付费包含两种主流形式：按病组（DRG）付费与按病种分值（DIP）付费。DRG付费根据患者主要诊断、治疗方式等划分病组，按病组确定支付标准；DIP付费则依据病种分值核算，结合区域医保基金总额确定具体支付金额。根据《办法》要求，山西将同步建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次——DRG分组重点优化核心分组与细分组，DIP病种库则聚焦核心病种与综合病种更新，确保付费标准与临床诊疗实际、医疗技术发展相匹配。

针对复杂重症患者诊疗与新药耗、新技术应用可能面临的“费用超支”问题，《办法》特别设立“特例单议”机制，这一机制在山西落地时将重点覆盖三类病例：住院时间显著超出同病种平均水平、医疗资源消耗大幅增加、需多学科会诊（MDT）的疑难重症病例。《办法》明确，此类病例申报数量原则上不超过DRG或DIP出院总病例的5%（DRG）或5‰（DIP）。为保障机制高效运行，山西各统筹地区将畅通线上线下申报渠道，优化评审流程，采用“智能初审+专家复核”的方式按月或季度开展评审，通过的病例可按项目付费或调整支付标准，评审结果将定期公开，接受参保人员与社会监督，避免“特例”机制被滥用。

事实上，山西在医保支付改革领域已积累丰富经验。此前，山西在省级统筹地区推行DRG/DIP付费时，曾针对煤炭行业职业病、晋南地区心血管疾病高发等地方特点，细化病种分组与支付标准，确保改革贴合本地医疗需求。此次全面落实国家《办法》，山西将进一步结合省内医疗资源分布差异（如省城三甲医院与县级医院诊疗能力不同），在统一框架下优化支付细则，既保证改革“全省一盘棋”，又兼顾地区诊疗实际。

随着按病种付费改革在山西全面落地，不仅能提升医保基金使用效率，还将推动医疗机构从“规模扩张”向“质量效益”转型——例如，二级医院可能会更聚焦常见病、多发病诊疗，避免与三甲医院“抢病人”；三甲医院则可将更多资源投入疑难重症救治与技术创新。同时，参保患者将更少面临“不必要检查”“高价耗材滥用”等问题，就医负担更透明、更可控。下一步，山西医保部门还将加强改革成效监测，定期评估各统筹地区支付标准合理性、医疗机构成本控制情况，确保改革红利切实传导至每一位参保人员。