病例报道｜结缔组织病患者术中紧急气道一例

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结缔组织病患者术中紧急气道一例

税敏 蔡兵 雷迁

四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科麻醉科

通信作者：雷迁

Email: leiqianggh@163.com

基金项目：四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科青年人才基金（2022QN57）

患者，女，藏族，54岁，168 cm，54 kg，BMI 19.1 kg/m2，ASA Ⅱ级。因“双上肢疼痛、乏力4个月”入院。患者4个月前无明显诱因出现双上肢疼痛伴乏力，无头昏、头痛、肢体感觉异常等，外院检查提示颈椎椎管内占位，为进一步手术治疗遂入我院。既往发现肺动脉高压3个月，规律服用西地那非。此次入院平均肺动脉压已降至38 mmHg。确诊混合性结缔组织病1年余，规律服用雷公藤、依托考昔，定期复诊。余无特殊病史及手术史。查体：体温 36.6 ℃、HR 60次/分、BP 112/65 mmHg、RR 15次/分、SpO2 98%。神清，对答切题，颈部活动可，无颈部瘢痕，颈围、张口度、颏甲距、牙齿排列均正常，Mallampati分级Ⅰ级，无吸气三凹征，无呼吸急促，否认呼吸困难症状。实验室检查血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常。颈椎MRI及CT报告均提示枢椎层面椎管内髓外后方结节，大小约6 mm×11 mm×15 mm。胸部CT报告提示心脏稍大，肺动脉主干增宽，双肺散在少许慢性炎症可能，余无明显异常。入院诊断：颈椎椎管内占位，肺动脉高压，结缔组织病。拟于全麻下行“颈椎椎管内占位病变切除术”。

入室监测生命体征，体温36.2 ℃，HR 65次/分，RR 16次/分，BP 114/72 mmHg，SpO2 98%。以咪达唑仑0.03 mg/kg静脉推注后行桡动脉穿刺，以环泊酚0.4 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.18 mg/kg进行麻醉诱导。首次由住院医师插管，ID=7.0 mm气管导管无法通过声门。立即由主治医师操作，视频喉镜可完全显露声门，但发现声门裂明显狭窄，ID=6.0 mm气管导管插管失败。之后呼叫上级医师，由主任医师以ID=5.0 mm气管导管硬质管芯辅助下，两次尝试仍无法通过声门，且发现声门周围组织触之较硬。此期间，间断面罩通气并静脉推注丙泊酚维持麻醉，过程中生命体征基本平稳，HR 60～70次/分， MAP 75～90 mmHg，SpO2≥90%。4次插管尝试后，面罩通气效果渐差，VT＜200 ml，气道峰压增至25～28 mmHg，遂置入3.0喉罩，但喉罩也通气失败。至此，仅能通过高氧流量（10 L/min）、快呼吸频率（20次/分）面罩通气，维持SpO2≥90%。与此同时，颈部MRI阅片发现声门、声门下主气管明显狭窄，狭窄长度约4 cm，最狭窄处＜5.0 mm，该结果也在颈部CT上再次明确（图1—2）。确切的大气道明显狭窄，多次插管尝试后气道水肿，面罩、喉罩通气困难，最终决定由耳鼻喉科医师紧急气管切开。建立稳定气道后，立即给予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg静脉推注。血气分析： pH 7.36，PaCO2 45 mmHg，PaO2 160 mmHg，SaO2 100%，BE -0.5 mmol/L，HCO3- 24.9 mmol/L，总二氧化碳（TCO2） 25.3 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，K+ 3.4 mmol/L，Ca2+ 1.21 mmol/L，红细胞压积（Hct） 33%，Hb 102 g/L，血糖（Glu） 5.1 mmol/L，乳酸（Lac）0.5 mmol/L，给予补钾、调整呼吸参数。术中HR 55～65 次/分，维持MAP 65～80 mmHg，出血量约50 ml，尿量550 ml。患者术后第1天返回普通病房，术后第8天拔除气切管，术后第16天出院。

讨论混合性结缔组织病是一种罕见而复杂的风湿性疾病，同时或不同时具有系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）、多发性肌炎、系统性硬化症等疾病特征的临床综合征，也是引起肺动脉高压的常见结缔组织病类型［1］。结缔组织病累及声门、上气道、主气管或大气道的情况在现有文献中较为少见。而混合性结缔组织病累及上气道尚未见报道。在2020年发表的个案报道中［2］，36岁女性患者，因“面部红斑、关节痛10年，呼吸困难6个月”诊断为SLE，患者喉部受累、声门下组织环形增厚、大气道狭窄，狭窄处约4～5 mm。另一例36岁女性，拟全麻超声引导下胰腺穿刺活检，既往病史包括皮肌炎、钙质沉着症，而该患者有确切的困难气道病史、发音困难、颈部活动受限、张口度小于两横指，是已预料的困难气道，经过充分准备，最终置入ID=6.0 mm气管导管［3］。而本例患者术前并无明显与上气道狭窄相关的症状、体征，否认呼吸困难、没有颈部活动受限、张口受限等体征，这一点极具隐匿性。混合性结缔组织病中的罕见受累部位，在没有任何呼吸系统、气道相关症状体征的情况下，易导致非预料到的困难气道。本例患者在经历4次插管失败后，通气效果逐渐变差，且面罩通气困难的情况下，虽然可以维持机体氧合，考虑到患者气道最狭窄处约5 mm，即使ID=4.5 mm加强型气管导管外径6.7 mm也难以通过，这也是下一次气管插管仍然面临的困境。加之患者合并肺动脉高压，难以耐受缺氧及明显刺激，既定诱导方案并间断推注丙泊酚的情况下，难以采用拮抗等手段使患者快速苏醒。最终，不得不进行紧急气管切开。对于重点关注颈部占位病变与周围组织解剖关系的情况下，影像科医师并未在颈部CT、MRI及胸部CT报告中提及任何气道异常情况，麻醉科医师仅看报告而未阅片，术前错失发现重要病情的机会，也是本案例的教训。

此外，本病例也有一定局限性。本例患者气道狭窄与混合性结缔组织病相关，是通过排除法来确定。在多次会诊后，明确患者目前混合性结缔组织病病情稳定，无需调整用药，无需特殊处理的情况下，无法参照现有个案报道进行长时间的激素治疗来确认气道狭窄与混合性结缔组织病直接相关。但由于该患者无其他病史、无其他可能导致气道狭窄的原因，结合相关个案及临床诊断原则，混合性结缔组织病是该患者气道狭窄的最有可能原因，也是本例非预料的困难气道的始动因素。

综上所述，结缔组织病累及大气道病情少见，在患者无呼吸困难、三凹征等相关症状、体征，无颈部活动受限、张口受限等气道评估阳性发现的情况下，病情隐匿。多种因素导致了本例患者紧急气道的发生，最终采取气管切开。但因及时果断地采取处理措施，患者预后良好。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.09.023

出处：临床麻醉学杂志