2025 ES/ESE指南重磅发布：孕前糖尿病女性妊娠期管理新规详解

*仅供医学专业人士阅读参考

孕期用药有疑虑？国际新指南解惑。

撰文：龙蕾

2025年9月，在欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）上，欧洲内分泌学会（ESE）与EASD联合发布了《已患糖尿病女性妊娠期治疗与护理新指南》（以下简称“新指南”）。新指南基于最新的循证医学证据，针对临床实践中日益突出的问题——孕前药物管理、孕期血糖监测技术、营养支持以及分娩时机选择——提供了关键建议。本文旨在提炼指南核心要点，结合最新临床证据，为临床医生提供清晰的实践指导，共同守护“糖妈妈”及其宝宝的健康未来 。

孕前及孕期药物治疗

药物治疗是糖尿病女性孕前和孕期管理的核心环节之一，来自美国科罗拉多大学医学院Linda Barbour教授详细解读了新指南对胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和二甲双胍这两类常用非胰岛素药物的建议。

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GLP-1RA：建议孕前停用，严防高血糖反弹

图1：Linda Barbour教授解读新指南中关于GLP-1 RA的建议

新指南明确指出，对于计划怀孕的2型糖尿病（T2DM）女性，建议在怀孕前停用GLP-1RA，而不是在确认妊娠后或等到孕早期结束再停药[1]。

这一建议的背后有着深刻的病理生理学考量。Linda Barbour教授在解读中指出，突然停用GLP-1RA可能导致“反跳性”高血糖和体重急剧增加。这种现象若发生在胎儿器官形成的关键期（孕5-10周），将显著增加重大先天性畸形和自然流产的风险。尽管GLP-1RA因其分子量大而不易通过胎盘，但其在胎盘组织中存在的受体可能介导未知影响，且现有观察性研究数据极为有限，停药时间点多在孕5周左右，未能充分覆盖最敏感的器官形成窗口期[1]。

因此，指南强调，停药时机应个体化。需综合考虑停用避孕措施后受孕的可能性、所用GLP-1RA的具体类型以及孕前停用GLP-1RA可能导致体重增加。最关键的是，停用GLP-1RA后，必须积极管理血糖，及时过渡并滴定胰岛素等孕期安全的降糖方案，以最小化高血糖暴露窗口[1]。

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二甲双胍：反对在已用胰岛素者中常规加用，关注子代长期健康

图2：Linda Barbour教授解读新指南中关于二甲双胍的建议

对于已在接受胰岛素治疗的患者，指南建议反对常规加用二甲双胍[1]。这一推荐基于对潜在获益与风险的重新评估。

直接证据显示，加用二甲双胍可降低胰岛素用量、减少孕妇体重增长和降低大于胎龄儿（LGA）风险（RR 0.74）。然而，在MiG试验中也观察到了小于胎龄儿（SGA）风险增加的趋势（RR 1.43）[1]。

更令人担忧的是其机制和长期影响。间接证据表明，二甲双胍在妊娠中、晚期可自由通过胎盘，胎儿血药浓度与母体相当，并在胎儿线粒体中浓缩1000倍。它具有抑制细胞周期增殖的作用，可能引起生长受限。

来自妊娠期糖尿病（GDM）和多囊卵巢综合征（PCOS）人群的长期随访数据提示，宫内暴露于二甲双胍的子代，在5-10岁时超重风险可能更高。非人灵长类动物实验也发现，二甲双胍对胎儿的骨骼肌生长、心脏和肾脏发育存在不良影响[1]。

专家组判断，加用二甲双胍所带来的减少LGA的获益，未能超越其潜在的增加SGA、对子代体成分产生不良影响的风险。因此，不建议将其作为胰岛素治疗的常规辅助手段。但对于无法安全使用或负担不起胰岛素的患者，它仍是一个重要的备选方案，同时应避免用于已有胎儿生长受限风险的人群[1]。

孕期血糖监测与管理

血糖监测技术的进步为孕期管理带来了新工具，但如何应用仍需循证指导。

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CGM与SMBG：均为合理选择，优势人群更受益

图3：西班牙圣十字圣保罗医院Rosa Corcoy教授

新指南指出，对于患有T2DM的孕妇，连续血糖监测（CGM）和自我血糖监测（SMBG）均可作为血糖监测的合理选择[1]。

西班牙圣十字圣保罗医院Rosa Corcoy教授解读时强调，这一推荐源于缺乏专门针对T2DM孕妇的直接比较研究。支持CGM优势的证据多间接来源于1型糖尿病（T1DM）孕妇或非妊娠T2DM人群。然而，T2DM与T1DM的病理生理、低血糖风险及血糖波动模式不同，直接外推证据需谨慎。

尽管如此，CGM在特定亚组（如血糖波动大、低血糖感知受损或需要更直观数据反馈的患者）中可能展现出优于SMBG的潜力。同时，指南指出，T2DM孕妇的理想血糖范围、‌葡萄糖目标范围内时间（TIR）目标值可能与T1DM孕妇不同，未来需进一步研究确定[1]。

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反对单一CGM目标：坚持空腹与餐后血糖双标准

图4：Rosa Corcoy教授指南CGM目标的解读

同时，Rosa Corcoy教授还指出尽管CGM提供了“TIR”这一新颖指标，但新指南明确反对使用单一的CGM目标（例如<7.8mmol/L TIR）来替代传统的孕期血糖标准（空腹<5.3mmol/L，餐后1h<7.8mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L）[1]。

其理由在于，虽然TIR与妊娠结局（如LGA、新生儿低血糖）显著相关，但分析显示，空腹和夜间高血糖对LGA、妊娠丢失、早产和子痫前期等不良结局的贡献度更大；而餐后高血糖则与新生儿低血糖的关系更为密切。

如果只关注单一的TIR目标，可能会忽略空腹/基础高血糖的重要预测价值。因此，在使用CGM时，医护人员和患者仍应基于测量到的空腹和餐后血糖值来调整胰岛素剂量，并将TIR作为有益的补充指标，而非唯一标准[1]。

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杂交闭环系统：建议用于T1DM孕妇，改善夜间血糖

图5：Rosa Corcoy教授对杂交闭环系统的建议

对于患有1型糖尿病的孕妇，指南建议使用杂交闭环系统（HCL），而非不带算法的胰岛素泵联合CGM或多重每日注射（MDI）联合CGM[1]。

直接证据荟萃分析显示，与对照组相比，使用HCL虽未在主要临床结局（如LGA、SGA、新生儿低血糖）上显示出统计学显著差异，但它在夜间血糖指标上表现出明确且具有临床意义的改善：夜间TIR更高，时间低于范围（TBR）和时间高于范围（TAR）更低。

这种夜间血糖的稳定对孕妇安全至关重要。间接证据和观察性研究也支持其获益。选择是否以及使用何种HCL技术，应由患者在接受精通糖尿病妊娠管理和胰岛素泵技术的专家建议后共同决定[1]。

营养与分娩管理

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碳水化合物摄入：无最优定论，避免极端

图6：指南中对指南碳水化合物的建议

指南打破了“孕妇每日必须摄入至少175克碳水化合物”的传统教条。建议指出，对于既往糖尿病患者，既可以采用限制碳水化合物饮食（<175克/天），也可以采用常规饮食（>175克/天）[1]。

技术备注明确指出，目前并无明确证据表明存在一个“最优”的碳水化合物摄入量。基于间接证据，极低（如<100克/天）或极高（如>200克/天）的摄入可能都是有害的。未来的研究不应只关注数量，还需关注碳水化合物的质量、总热量摄入以及孕期体重变化等多个维度[1]。

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分娩时机：建议基于风险评估提前分娩

图7：指南中对提前分娩的建议

关于分娩时机，指南建议对既往糖尿病患者进行风险评估后提前分娩，而非期待治疗至自然临产[1]。

这是一个基于观察性数据的复杂决策。目前缺乏专门验证的产科风险评估工具。临床决策可参考的因素包括：糖尿病相关并发症史、血糖控制指标、超声评估的胎儿生长和羊水量、以及其他与不良围产结局相关的合并症。指南强调，即使血糖管理理想，超过38周妊娠后，继续期待管理的风险也可能超过潜在获益，因此适时终止妊娠是更安全的选择[1]。

结语

2025年ESE/EASD联合指南是糖尿病妊娠管理领域的一次重要更新，它既基于当前最佳证据提供了清晰的临床路径，也毫不避讳地揭示了存在的知识空白。所有这些条件性推荐都传递出一个核心信息：个体化管理至关重要。在循证医学的指引和医患合作的框架下，我们才能为糖尿病女性及其子代赢得一个更健康的未来。

参考文献：

[1]2025 ES-ESE Guideline on pregnancy related treatment and care for women with pre-existing diabetes. Presented at Diabetes Austria Congress 2025.

责任编辑丨蕾蕾

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