伤寒论解读第28条（深入浅出讲伤寒）

28. 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

白话解读：

本条论述的是一种看似像表证，实为水饮内停的复杂病情。患者有头痛、颈背僵硬、发热、无汗等类似太阳病的症状，同时还有胃脘部胀满微痛、小便不通畅的核心表现。

关键在一个“仍”字，意思是即使在服用桂枝汤发汗或使用泻下法之后，上述所有症状依然存在。这说明之前的治疗（发汗或攻下）方向错了，因为病的根本不是表证，也不是里实积滞，而是水饮停聚在体内。

• 水饮停于中焦（脾胃）：导致胃脘（心下）胀满微痛，可选苓桂术甘汤。
• 水饮阻碍气化：导致小便不利（尿少、排尿不畅），可选五苓散。
• 水饮影响营卫运行：导致体表无汗、并出现类似感冒的发热。
• 水饮上犯，阻遏清阳：导致头项强痛。

治疗上，不能用发汗或攻下的方法，而应该健脾利水，水饮一去，诸证自消。所以用桂枝去桂加茯苓白术汤（或称苓芍术甘汤）。

关于方名的巨大争议（“去桂”还是“去芍”）？

这是《伤寒论》中著名的公案，主要有三种观点：

1. 去桂留芍（本方）：认为已无表邪，故去解表的桂枝。用芍药利小便、破阴结，与茯苓、白术共奏利水之效。刘渡舟先生称此方为“苓芍术甘汤”，与“苓桂术甘汤”一治阳郁水停，一治阳虚水停，相辅相成。
2. 去芍留桂：认为仍有表邪，且桂枝能通阳化气以助水行，故应去酸敛的芍药。
3. 桂芍都不去：认为表里同病，应表里双解。

主流观点（支持去桂）的依据：

• 条文所述之证以“心下满微痛、小便不利”为主，是水饮内停的典型表现。
• 方后注强调“小便利则愈”，说明治疗目标是利小便，而非发汗。芍药《本经》记载能“利小便”、“去水气”，正合此意。
• 若仍有表邪，用桂枝汤发汗后为何表证不解？反证其非表证。

临床鉴别与运用：

此证容易误诊，需与以下方证仔细鉴别：

方证

病机

主症

治法

本方（苓芍术甘汤）

水饮内停

，气机壅塞

心下满微痛、小便不利

为主，兼无汗、发热、头项痛

健脾利水

桂枝加葛根汤/葛根汤

风寒表实

，经气不利

头项强痛、无汗、恶风，无心下满、小便不利

发汗解表

五苓散证

膀胱气化不利

，水停下焦

小便不利、口渴、心烦，或有表证

化气行水

苓桂术甘汤证

心脾阳虚

，水气上冲

心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧

温阳化饮

总结：
本条教导医者，见到“头项强痛、发热、无汗”时，切勿简单断为表证而贸然发汗。必须四诊合参，若见“心下满、小便不利”等里证，需考虑水饮内停的可能性。桂枝去桂加茯苓白术汤体现了“治病求本”的原则——水饮为本，体表症状为标。利水通阳，则外证自解。