肺癌治疗的一线二线三线什么意思？

许多肺癌患者都接触过“一线、二线、三线治疗”的概念。这里的“线”并非简单的数字排列，而是指医生根据疗效、耐受性等因素为患者制定的系统性治疗方案序列。

这一序列对患者的生存预后与后续疗效至关重要。理解治疗线数有助于对治疗节奏的把握以及调整药物，也是参与临床试验的重要参考。

一线、二线、三线治疗是什么？

在肿瘤学中，对于治疗线数并没有明确的定义。目前一般认为指的是针对晚期恶性肿瘤患者，或是早中期恶性肿瘤患者在手术后出现复发转移情况时，既往所采用的全身抗肿瘤治疗方案的先后次序。

而一、二、三线治疗的划分，主要依据治疗效果以及治疗过程中所产生的不良反应来确定。

在这个过程中，很多患者及家属经常会听到一线治疗、二线治疗、三线治疗等治疗线数这样的词。肿瘤一线、二线、三线治疗分别指的是什么？该如何区分呢？

一线治疗

一线治疗指的是针对晚期或复发转移以后的首轮全身治疗，这时的治疗方案效果最好、副作用最小，也称为基本治疗或疗法。一线治疗的目的是在可能的情况下控制肿瘤。

二线治疗

二线治疗指的是在一线治疗后，患者再次出现肿瘤进展，且对一线治疗方案耐药，需要更换抗癌机理不同的方案。和一线相比，二线治疗方案或疗效劣于一线，或副作用偏大，或价格偏高。还以小细胞肺癌为例：一线EP方案治疗失败后，二线推荐的治疗方案是拓扑替康，这也是经典的二线推荐。

三线治疗

三线治疗指的是二线治疗失败后，再次换用其它方案的治疗。一般到三线时，可选择的药物和有效的治疗方案就越来越少了。

很多肿瘤患者觉得，晚期化疗或靶向治疗后，只要没有缩小，就是无效，这是不对的。通常来说，即使肿瘤和以前差不多大小，这也算有一定疗效，叫做肿瘤稳定。医学要用数据来判断肿瘤治疗的疗效，经过长时间的研究，形成了目前国际通用的标准，叫做 RECIST 1.1。这种方式评判疗效需要有前提，必须要存在病灶。没有病灶的情况前后无法对比。

简单的说，肿瘤患者治疗后的疗效分为4种：CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（疾病稳定）、PD（疾病进展），通常需要CT或核磁来评估，而不是B超，因为B超不准，医生测量的主观程度影响太大。

CR（完全缓解）：疗效最好。可以简单的理解成肿瘤完全消失，就是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶基本都消失了。

PR（部分缓解）：疗效其次。指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶明显缩小，整体缩小程度大于30%，但病变还在。假如一个10cm的病灶，治疗后肿瘤小于7cm，这就是PR。

SD（疾病稳定）：有疗效但很一般。指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶变化不大。肿瘤整体缩小程度不到30%，增大程度不到20%。假如一个10cm的病灶，治疗后变为7-12cm之间，就是疾病稳定。

PD（疾病进展）：无效。指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶增大超过20%，或者出现新的肿瘤病灶。假如一个10cm的病灶，治疗后变为12cm以上，就是PD。并且，哪怕10cm缩小到3cm，只要新出现一个明确的肿瘤病灶，无论原有病灶缩小的多明显，都是PD。

NSCLC 靶向治疗的耐药机制

NSCLC 免疫治疗的耐药机制

换药就是“换线”吗？

在肺癌治疗中，常因各种因素需调整或改变治疗方案，如换药、加药等。但还没有统一标准来界定怎样调整应被视为“换线”或进入下一治疗线数。

一般来说，以疾病进展（PD）为判断标准，若患者出现PD且更换系统治疗方案（增、减或替换药物），则视为进入下一线治疗。

那肺癌病情未出现进展，但系统治疗方案发生了改变怎么办？这种情况在一些临床试验中有以下几种划分方式：

1. 若是因药物不良反应而换药，且新药的作用机制与原药相同，那么在多数情况下，这种改变不会被计算为下一级的治疗线数。

2. 若同样是因为不良反应换药，但新药的作用机制与原药不同，多数情况下，这会被计算为下一级的治疗线数。

3. 对于维持治疗来说，是前一治疗线的延续，不会单独计为下一级的治疗线数。如晚期肺腺癌患者，初始治疗采用培美曲塞联合顺铂以及信迪利单抗，在完成 4 个周期且病情控制良好后，改为培美曲塞联合信迪利单抗进行维持治疗。

4. 对于提前计划好的系列治疗，由于这些治疗环节都是预先规划好的，在肿瘤病情未进展的情况下，通常会被视为同一级的治疗线数。

肺癌治疗的一二三线药物

在肺癌治疗中，常见的一二三线治疗药物有哪些呢？

一线治疗方案

1. 驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者

对于EGFR基因敏感突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐EGFR-TKIs治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼。对于ALK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐ALK-TKIs 治疗，包括克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼。

对于ROS1融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐克唑替尼或恩曲替尼治疗。对于BRAF基因V600突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择达拉非尼联合曲美替尼治疗。对于RET融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择塞普替尼治疗。

由于各种原因，一线治疗无法使用上述相应靶向药物的患者，应当选择含铂（顺铂或卡铂）两药方案化疗，对于无抗血管生成药物治疗禁忌症的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）或重组人血管内皮抑素治疗。

此外，对于BRAF基因V600突变阳性以及RET融合基因阳性的患者，如无免疫治疗禁忌症，还可考虑含铂（顺铂或卡铂）两药方案联合免疫检查点抑制剂治疗。在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。

2. 驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者

EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性或ROS1融合基因阴性的Ⅳ期NSCLC患者，无论PD-L1表达状态如何，一线推荐治疗方案包括：

• 培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗/阿替利珠单抗/舒格利单抗/特瑞普利单抗（非鳞癌）

• 紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类+帕博利珠单抗/替雷利珠单抗（鳞癌）

• 紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗/舒格利单抗/派安普利单抗（鳞癌）

• 吉西他滨+铂类+信迪利单抗（鳞癌）

• 如果PD-L1（22C3抗体）肿瘤比例评分（TPS）≥50％，一线还可推荐帕博利珠单抗单药治疗

• 如果PD-L1 TPS（22C3抗体）≥1%且<50%，帕博利珠单抗单药治疗作为一线备选方案

• 如果PD-L1肿瘤细胞（tumor cell, TC）≥50％或PD-L1免疫细胞（immune cell, IC）≥10％（SP142抗体或SP263抗体），一线还可推荐阿替利珠单抗单药治疗。

对于各 种原因无法一线应用免疫检查点抑制剂的患者，应当采用含铂（顺铂或卡铂）两药方案化疗； 对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。 ECOG PS评分为2分的患者应考虑给予非铂单药化疗。

对于合适的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）或重组人血管内皮抑素治疗。ECOG PS评分≥3分的患者不建议使用细胞毒药物化疗，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。

一线治疗结束无进展的非鳞NSCLC患者可考虑培美曲塞或贝伐珠单抗维持治疗,谨慎筛选的患者还可以考虑培美曲塞联合贝伐珠单抗维持治疗。

图：NSCLC患者常用一线化疗方案

图片来源：文献6

二线治疗方案

1. 驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者

EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者：

• 如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKIs，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs

• 对于一线应用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和达克替尼治疗后耐药且伴EGFR T790M基因突变的患者，首选奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼

• 对于一线应用奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼治疗后进展的患者，可再次进行基因检测以明确耐药机制，根据检测结果选择相应靶向药物或者全身化疗。

ALK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者：

• 如果一线应用克唑替尼治疗后进展，二线治疗可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼。

• 如果一线应用阿来替尼、塞瑞替尼或恩沙替尼治疗后进展，二线治疗可选择全身化疗或洛拉替尼

• 如果一线应用布格替尼或洛拉替尼治疗后进展，二线治疗推荐应用全身化疗

• 对ALK-TKIs治疗耐药的NSCLC患者，应尽可能再次进行肿瘤组织活检和基因检测，根据不同的耐药突变制定治疗策略。

ROS1融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者：

• 若一线治疗应用克唑替尼或恩曲替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验

• RET融合基因阳性的患者，若一线应用全身化疗后进展，二线建议普拉替尼或塞普替尼治疗

• MET基因14号外显子跳跃突变的患者，若一线治疗应用全身化疗后进展，二线治疗建议赛沃替尼

• BRAF基因V600突变阳性的患者，若一线应用达拉非尼联合曲美替尼治疗，二线建议全身化疗；若一线应用全身化疗，二线建议达拉非尼联合曲美替尼治疗

• NTRK融合基因阳性患者，若一线应用全身化疗进展，二线治疗建议拉罗替尼或恩曲替尼

• EGFR基因20号外显子插入突变阳性的患者，若一线应用全身化疗进展，二线治疗建议莫博赛替尼治疗。

对于应用相应靶向治疗药物发生寡进展或中枢神经系统进展的患者，可继续应用原靶向药物并联合局部治疗。

2. 驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者

对于驱动基因阴性、一线接受含铂方案化疗后进展的患者，二线治疗推荐纳武利尤单抗单药、替雷利珠单抗单药或其他化疗方案。

三线治疗方案

1. 驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者

对于驱动基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，如果一、二线治疗未接受相应的靶向药物治疗，三线治疗推荐接受相应的靶向药物治疗；如果接受过相应的标准靶向药物治疗且接受过2种系统化疗后出现进展或复发，三线治疗推荐应用安罗替尼。

2. 驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者

对于驱动基因阴性，既往接受过至少2种系统化疗后出现进展或复发的患者，三线治疗推荐安罗替尼。

当今社会正迈向“参与式医疗”时代，肺癌患者更多地参与自身医疗保健。医患关系从过去的“家长式”转变为“团队决策”模式，双方共同目标是选择成功率高且副作用小的治疗方案，所以患者要与主治医生沟通合作，确定最适合自己的治疗方法 。

内容来源：CA肺腑之言

海量肿瘤介入资料扫码进入知识星球一键下载！

扫描上方二维码码加入知识星球，获取更多肿瘤和介入医学专业资料

目前已有420+肿瘤和介入医疗圈人员加入

知识星球介入相关资料（部分）

中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗 临床实践指南（2021年版）

介入血管再通术治疗额面部注射透明质酸美容 致眼动脉栓塞视力受损专家共识

以上指南共识均可在知识星球下载获取！

介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

患者免费问诊方式

一：微信扫码关注网上诊室，按下图右方操作步骤填写资料免费问诊；

二：直接扫描下方二维码或微信搜索doctorcuiwei或13392120659添加小崔哥个人私信进一步沟通。

抖音｜肿瘤介入小崔哥

（使用抖音 APP扫码或 搜索：肿瘤介入小崔哥）

知乎｜介入小崔哥

（使用知乎 APP扫码或 搜索：介入小崔哥）