医保--医院即时结算〔2025〕82号：2026年底达80%，日子要好起来了么？

医保基金---医院即时结算，这个政策在各省陆陆续续的推进。

今天，国家医保局正式发文，并制定了时间表：

（一）2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算

（二）2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。

（三）2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上

具体内容如下：

一、全面推进即时结算改革

各省级医保部门要聚焦扩大即时结算改革统筹地区覆盖面、即时结算基金范围和定点医药机构范围，根据国家总体要求，进一步细化具体举措。

（一）2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算。各省级医保部门要重点指导未开展即时结算的统筹地区，加强组织协调，加大推进力度，确保如期完成目标任务。

（二）2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用。可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。

（三）2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。

二、强化即时结算机制建设

（一）规范资金拨付机制。各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。各地可根据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。

（二）强化审核把关机制。各地要牢牢把握审核关口，防范基金安全风险。依托全国统一的医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核。按一定比例开展人工随机抽审。违规费用月度抵扣。

（三）完善考核监督机制。将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。将即时结算纳入内控管理范围，重点对业务财务一致性、基金拨付准确性、日（周、旬）拨付与月审核结算衔接有效性开展核查监督。

（四）健全风险预警机制。加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，可开展约谈提醒，必要时暂停拨付，确保医保基金安全。定点医药机构出现中止或解除医疗保障服务协议等影响基金安全的，应及时暂停或终止即时结算。

现在大部分仿制药都感觉到日子不好过，这个政策出台之后，日子会好过一点？

1、大部分大规模仿制药被集采，空间压缩到极点：存量急剧萎缩。

2、集采政策预期结果差，企业新立项选择极少，缺乏新的增长点：增量市场看不到预期。

3、创新门槛高，一般企业不知道怎么干、大部分还是投不起

4、反腐压力，从上到下、从企业到医院，整个链条上“氛围”较差，市场没有活力。

5、制剂价格卷、原料价格卷、流量价格卷，以前做的超级好才是经典案例，现在做的不差就是“经典”案例。

如果，全国医保局对所有医院可以即时借款，把回款周期差的事情，实际性的改善、改变。

那么，医院对企业、商业的回款也会好起来。

从这个逻辑上，没有问题。

现实问题是，--钱、钱、钱，从哪里来？

过去的欠账不解决，旧的伤口不管了，强行“结算”？

另外，没有约定医院对企业的款怎么说，尽管出台了不少文件，但是，没什么用。

希望，未来的政策能逐渐宽松一点，日子稍微好过一些！！！