听见新生，愈见绽放 | 王坤教授：新辅助免疫治疗时代，早期TNBC迈向个体化精准治疗

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从KEYNOTE-522研究确立标准，到多模式联合与精准管理的不断探索，早期TNBC新辅助治疗正逐步迈向“个体化+精准化”的新阶段。

乳腺癌是全球女性常见的恶性肿瘤，在其多种分型中，三阴性乳腺癌（TNBC）因缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体-2（HER2）表达，具有高侵袭性、高复发风险和预后差等特点，缺少有效靶向治疗手段，一直是临床治疗的难题。近年来，随着免疫检查点抑制剂的迅速发展，早期TNBC的新辅助治疗格局正经历深刻变革。其中具有里程碑意义的Ⅲ期KEYNOTE-522研究显示，帕博利珠单抗联合化疗在新辅助阶段显著提高病理完全缓解率（pCR），并在长期随访中带来无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）双重改善，为早期TNBC患者提供了新的生存希望。

在“乳腺癌防治宣传月”之际，医学界肿瘤频道推出“听见新生，愈见绽放——早期TNBC诊疗系列专访”项目，本期特邀广东省人民医院王坤教授围绕早期TNBC新辅助免疫治疗及个体化优化展开深入探讨，分享其在临床实践中对早期TNBC新辅助治疗策略及个体化手术决策的思考与展望。

降期保乳保腋窝，新辅助免疫助力早期TNBC生活质量提升

TNBC缺乏ER、PR表达，以及缺乏或仅有很低水平的HER2表达，目前尚无有效的内分泌和靶向治疗选择，因此手术等局部治疗在整体管理中具有关键地位。当前，早期TNBC的手术决策正从传统的“一刀切”模式走向“量身定制”的个体化策略。外科医生在制定手术方案时，必须根据患者和肿瘤的具体情况，综合考虑分子分型、遗传风险、肿瘤负荷以及患者意愿等多重因素，在根治肿瘤的同时最大限度地保留乳房外形和上肢功能，从而提升患者生活质量。

随着新辅助免疫治疗的普及，越来越多的早期TNBC患者在术前通过化疗联合免疫治疗获得肿瘤降期。一项真实世界研究显示，联合帕博利珠单抗的新辅助治疗使32.7%原计划行全乳切除的患者成功实施保乳手术（BCS），并有91%的患者避免了腋窝淋巴结清扫（ALND）[1]。另一项回顾性研究比较了接受新辅助免疫联合化疗与单纯新辅助化疗的患者在术后进入手术及放疗的时间及围手术期并发症等方面的差异，结果证实免疫联合化疗不会延误手术或增加围手术期并发症[2]。这些结果提示，新辅助免疫治疗在显著提高pCR率的同时，也为保乳和腋窝淋巴结的“降阶梯”处理提供了更多可能，在实现“治愈”的同时为提升患者生活质量创造了条件。

KEYNOTE-522奠定新标准：早期TNBC迎来深度缓解、长生存新希望

当前在早期TNBC的新辅助治疗中，免疫联合化疗已成为标准方案，Ⅲ期KEYNOTE-522研究为此提供了坚实的循证依据。

KEYNOTE-522研究是一项在早期三阴性乳腺癌患者中比较新辅助化疗+帕博利珠单抗与单纯新辅助化疗的Ⅲ期随机对照试验。从短期疗效来看，早在2020年首次公布的中期分析结果显示，帕博利珠单抗联合化疗在新辅助阶段显著提高pCR率，达到64.8%，较对照组的51.2%提高了13.6%[3]。这一高pCR率不仅意味着局部病灶更彻底清除，还为外科医生在术前实现肿瘤降期、提高保乳手术和腋窝管理可行性创造了条件，有望减少不必要的腋窝淋巴结清扫，降低术后并发症，改善患者长期生活质量。

从长期疗效来看，这一新辅助治疗方案也带来了长期生存获益。在中位随访39.1个月时，联合治疗组3年EFS率达到84.5%，显著优于对照组76.8%（HR=0.63；95%CI，0.48-0.82），当随访时间进一步延长后，联合治疗组的5年EFS率仍维持在81.2%，较对照组的72.2%提升了9%，复发风险依旧降低35%。这一获益最终反映在患者的长期生存上：其最终OS数据显示，中位随访75.1个月时，联合治疗组5年OS率达86.6%（vs. 81.7%，HR=0.66，95%CI，0.50-0.87），大大降低死亡风险[4,5]。这一系列长期随访结果表明，新辅助免疫联合化疗不仅能提升病理缓解率，还可能实现更深层次的肿瘤控制。

总体来看，KEYNOTE-522从短期到长期均展现出一致的获益：短期pCR的提升正在逐步转化为长期EFS和OS的改善。这为早期TNBC围术期的全程管理和手术策略优化提供了新的思路和信心，也为外科医生在术前与患者沟通手术目标和预期效果、增强治疗信心奠定了依据。

探索“降阶梯”方案：新辅助治疗策略的个体化优化

KEYNOTE-522研究凭借其优异的疗效确立了免疫治疗在早期TNBC新辅助治疗中的重要地位，也因此被国内外指南推荐为高危TNBC新辅助治疗的标准方案[6,7]。然而这种四药联合的化疗方案在显著提升疗效的同时，也不可避免会给患者带来不少毒副作用，如何在确保疗效的前提下减轻治疗负担，成为当前探索的热点。近年来，多项研究开始尝试“降阶梯”策略，即在偏早期或低风险患者中减少化疗药物或疗程，以期在不影响pCR的前提下降低治疗毒性。

II期NeoCART研究探索了不含蒽环类药物的DCb方案（多西他赛+卡铂，6个周期）对比传统EC-D方案（4个周期表柔比星+环磷酰胺序贯4个周期多西他赛）在早期TNBC新辅助治疗中的疗效。结果显示，不含蒽环类药物的DCb方案的pCR率显著提高至61.4%，较EC-D方案的38.6%提升了22.8%的绝对获益，表现出更优的病理缓解效果，显示出去蒽环含铂方案的可行性[8]。II期NeoPACT研究也证实，应用6个周期的无蒽环化疗药多西他赛+卡铂联合帕博利珠单抗可获得约58%的pCR率和86%的3年EFS率[9]。目前正在进行的III期SWOG 2212试验（NCT05929768），将比较蒽环类方案（KEYNOTE-522）与非蒽环类方案（NeoPACT）在EFS上的疗效，其结果有望为“去蒽环”新辅助免疫联合化疗提供更高等级证据。

多模式联合与精准管理：早期TNBC新辅助治疗的未来探索

早期TNBC的新辅助治疗正从传统化疗逐步迈向免疫治疗及多模式联合治疗。尽管KEYNOTE-522方案已显著提高pCR率，但在部分精细分人群中仍有进一步提升空间。为优化新辅助治疗获益，王坤教授提出未来可从以下几个方向展开探索：

第一，通过联合用药进一步提高疗效。在免疫联合化疗的基础上引入抗血管生成药物、抗体偶联药物（ADC）等新型药物，有望将总体pCR率提高至80%，并在特定人群中达到90%，为更多患者带来治愈希望。

第二，更精准的实施“降阶梯”策略。现有四药联合+免疫方案的毒副作用明显，对于早期低风险的患者，如何探索更精准的降阶梯策略，在不影响pCR率的情况下减少患者的不良反应，将成为未来研究的重要课题。

第三，精准预测并管理免疫相关不良反应。未来的新辅助研究不仅要关注疗效，也需要重视免疫相关不良反应的风险识别和提前干预，以提升治疗安全性和患者整体体验，提高免疫治疗的可持续性。

多模式联合与精准管理的不断探索，将推动早期TNBC新辅助治疗从“标准化”迈向“个体化+精准化”的新阶段，为进一步优化早期TNBC全程管理、提升长期生存获益奠定基础。

总结与展望

总体而言，以KEYNOTE-522为代表的研究奠定了免疫联合化疗在早期TNBC新辅助治疗中的标准地位。随着治疗理念的不断演进，从手术决策的个体化到新辅助免疫联合化疗的标准化应用，再到“去蒽环”“降阶梯”及多模式联合方案的探索，早期TNBC正迈入以患者为中心的精准时代。未来，在确保疗效的同时，进一步优化方案强度、细化人群分层，并在疗效与安全、依从性及生活质量之间实现平衡，有望推动早期TNBC在“深度缓解”与“长期生存”并行的道路上实现真正的个体化与精准化管理。

项目背景：

「乳腺癌作为全球女性群体中发病率居首的恶性肿瘤之一，已成为威胁女性生命健康、牵动公共卫生领域的核心挑战之一。2025年10月，正值“乳腺癌防治宣传月”之际，《医学界》正式发起“听见新生，愈见绽放”—早期乳腺癌防治科普行动。

本次项目将集结全国乳腺癌领域顶尖专家，构建高质量乳腺癌科普平台：一方面，以系列深度访谈视频与高质量专业学术文章为核心传播载体，聚焦早期TNBC诊疗的核心痛点与关键议题展开研讨，全景式呈现该领域前沿研究进展、临床实践探讨与个体化诊疗智慧。另一方面，项目将依托《医学界》旗下《没问题诊所》品牌播客节目，开启跨界对话模式。邀请乳腺癌领域权威专家、知名脱口秀演员与资深医学媒体人共坐一席，以趣味化科普语言围绕认知误区、规范诊疗、关爱女性三大方面，推动公众对乳腺癌防治知识的了解。」

专家简介

王坤教授

• 广东省人民医院肿瘤医院副院长
  

• 博士研究生导师
  

• CSCO理事，乳腺癌专委会常委
  

• 中国抗癌协会乳腺癌专委会常委
  

• 2019年国之名医获得者
  

• 2021年NeoCART研究入选美国NCCN乳腺癌指南
  

• 2023年人民好医生-乳腺癌领域杰出贡献奖获得者

参考文献：

[1]Park WK, et al. Real-world evidence of the efficacy of neoadjuvant pembrolizumab in triple-negative breast cancer: A surgeon's point of view. Eur J Surg Oncol. 2025 Aug;51(8):110011.

[2]Myers SP, et al. Impact of Neoadjuvant Chemoimmunotherapy on Surgical Outcomes and Time to Radiation in Triple-Negative Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2024 Aug;31(8):5180-5188.

[3]Schmid P, et al. KEYNOTE-522 Investigators. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2020 Feb 27;382(9):810-821.

[4]Schmid P, et al. KEYNOTE-522 Investigators. Event-free Survival with Pembrolizumab in Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2022 Feb 10;386(6):556-567.

[5]Schmid P, et al. KEYNOTE-522 Investigators. Overall Survival with Pembrolizumab in Early-Stage Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2024 Nov 28;391(21):1981-1991.

[6]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: breast cancer[S/OL]. Version 6.[ 2024-01-17](2025-01-20).

[7]《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2025版）》

[8]Zhang L, et al. Neoadjuvant docetaxel plus carboplatin vs epirubicin plus cyclophosphamide followed by docetaxel in triple-negative, early-stage breast cancer (NeoCART): Results from a multicenter, randomized controlled, open-label phase II trial. Int J Cancer. 2022 Feb 15;150(4):654-662.

[9]Sharma P, et al. Clinical and Biomarker Findings of Neoadjuvant Pembrolizumab and Carboplatin Plus Docetaxel in Triple-Negative Breast Cancer: NeoPACT Phase 2 Clinical Trial. JAMA Oncol. 2024 Feb 1;10(2):227-235.

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