两部门发文推进中医医保支付改革：中医优势病种按病种付费试点启动

财联社10月10日讯（记者 张良德 实习记者 李婧）昨日，国家医保局办公室、国家中医药局综合司联合发布《关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》（简称“《通知》”）。将遴选15个左右省份或地级市开展中医优势病种按病种付费试点。用2～3年时间先行先试积累一批中医药医保支付方式改革经验，并逐步向全国推广。

“推行中医按病种付费可能对促进中医遴选出来的这些优势病种治疗规范化方面可能有所促进。”资深医改专家徐毓才对财联社记者表示，我国按病种付费是先学习的国外DRG（疾病诊断相关分组付费）制度。后来结合我们国家实际情况又创立了DIP（病种分值付费）的付费方式。而国外没有中医优势病种按病种付费的医保支付方式，这是一种创新性的新东西。

对于此次中医优势病种按病种付费政策的意义，中国医药健康发展促进专家委员会主任委员、北京盛世康来中药营销策划公司董事长申勇总结了三点：“第一，这个政策是对国家 DRG 政策的更细化，让中医院、中医治疗疾病的方向更具体、更有针对性和落地性。第二，是对目前全国已经开展的中医院执行DRG的详细补充和解读。第三是为医生在临床治疗和病例书写规范，以及医院的费用管理方面，给予了统一的、指南性的政策。

此前已有多个文件提到了国家将推行中医医保按病种支付的相关内容。在2021年的《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中更是明确提出，“探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围”。

此次《通知》的发布，则表明中医药医保支付方式改革的落地。此次试点内容主要包括：遴选中医优势病种、合理确定中医优势病种支付标准、加强中医优势病种规范管理、做好各统筹地区试点工作成效分析、完善配套管理措施。

5项试点内容各有侧重，且相互衔接，形成“选病种-定标准-强管理-评效果-补配套”的闭环。

具体来看：试点地区需先遴选确定本地中医优势病种，两部门将在各地目录基础上，结合已发布的中医治疗优势病种，分批制定发布适宜按病种付费的中医优势病种目录；各地将合理确定中医优势病种支付标准并实施动态调整，反映中医技术劳务价值；试点地区相关部门要牵头制定中医优势病种按病种付费试点方案，研究建立健全以真实世界医保综合评价为基础的评价办法；试点地区要加强疗效和费用分析，从疗效和费用分析方面，全面反映中医治疗的综合效果，引导相关科室积极发挥中医药特色优势；明确中医优势病种的中西医疾病名称及对应关系，实现中西医编码的衔接，为支付标准的确定和后续监测分析奠定基础。

《通知》文件中多处体现出医保支付对中医治疗的政策支持，文中明确提到：原则上，试点后中医优势病种支付标准不低于试点前支付标准。

此次试点预计2～3年，由于并无国外经验可以直接借鉴，其中或涉及较多试点难点和工作任务。

徐毓才认为，中医按病种付费，里边比较关键的问题是中医和西医的标准化衔接难题。“中医治疗有的是症状，有的是症候，病种的病名，不能反映疾病的本质，中医讲‘症同治亦同，症不同治亦不同’，所以中医主要是看症候，而不是病种，但按病种付费主要是看病名。”

徐毓才表示，预计试点工作各省确定的病种并不多，可能只有30或50个，试行一段时间之后，相关部门会去总结再做出决定是铺开或者继续。

此前，上海市、广东省、湖南省、江苏省、福建省、安徽省、贵州省、山东省、福建省等多省份已开始中医按病种付费模式的探索。

与过去观念中医“不能看危急重症”的慢郎中形象不符。从部分样本省份开展情况来看，纳入中医优势病种试点探索的除了心力衰竭、2型糖尿病型足坏疽等“慢病”病种，也包括骨折（股骨骨折、桡骨骨折）、暴聋等“急病”病种。

申勇表示，中医优势病种按病种付费，实际上是对中医院执行 DRG 政策的详细解读，能为中医院大夫临床治疗提供指导原则，也为医院在执行国家 DRG 政策的宏观背景下如何细化管理给予明确方向。从各省执行情况看，浙江已开始试行门诊 DRG，此次中医优势病种按病种付费是很好的探索，未来中医院在按病种付费方面会不断完善和细化。