ESC 2025抗栓新视野：DAPT疗程与精准用药策略再突破

*仅供医学专业人士阅读参考

本届ESC大会多项研究推动抗血小板治疗进入新阶段，缩短双抗疗程、优选P2Y12受体抑制剂单药治疗，正成为平衡缺血与出血风险的关键路径。

抗血小板治疗一直是冠心病治疗的重要环节。理想的抗血小板治疗策略需要在缺血和出血风险之间实现平衡。随着对出血风险认知的加深、技术器械的进步以及二级预防的规范化，抗血小板治疗策略的重新思考变得尤为重要。在2025年欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）上，多项抗栓领域的临床研究发表。研究集中探讨了不同患者人群中抗栓治疗策略的优化，回顾了抗血小板治疗的循证探索及指南推荐，并对缩短双联抗血小板治疗（DAPT）后单药的优化选择及获益机制进行了深入探讨与展望。本文将梳理ESC 2025大会上公布的抗栓领域重磅研究，呈现该领域的最新进展。

不同人群短期DAPT的探索新进展

DUAL-ACS研究[1]

DUAL-ACS研究聚焦于急性冠脉综合征（ACS）患者DAPT的时长问题，旨在探究与12个月DAPT相比，缩短至3个月的DAPT方案是否具有相似的疗效和安全性。该研究是一项多国、前瞻性、随机、开放标签的临床研究，共纳入了来自3个国家近50个中心的5052名近期（<3个月）发生Ⅰ型心梗且已开始接受DAPT的患者。这些患者按照1:1的比例随机分配至3个月DAPT[P2Y12受体抑制剂分别为替格瑞洛（43%）、氯吡格雷（53%）及普拉格雷（4%）]组（n=2526）和12个月DAPT组（n=2526）。研究的主要终点是随机化后15个月的全因死亡率。此外，还评估了安全性终点，包括非心血管死亡或非致死性大出血等。

研究结果显示，在随访期间，3个月DAPT组的全因死亡风险较12个月DAPT组有降低趋势（HR 0.78，95%CI：0.57~1.07），但未达到统计学显著性。在安全性终点方面，3个月DAPT组在非心血管死亡或非致死性大出血（HR 0.81，95%CI：0.63~1.06）以及致死性或非致死性大出血（HR 0.78，95%CI：0.58~1.06）方面有降低趋势。

图1：DUAL-ACS研究主要结果[1]

DUAL-ACS是一项“全入组”设计的真实世界研究，其中23%的患者接受药物治疗，70%接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），6%接受冠状动脉旁路移植术（CABG），反映了现阶段心梗管理的多样性。尽管研究结果未能达到统计学差异，但仍具有重要的临床意义。与12个月DAPT相比，3个月DAPT在全因死亡方面显示出降低的趋势，且在次要终点中未发现明显的缺血风险增加，同时出血风险有所降低。这表明对于Ⅰ型心梗患者，3个月的DAPT可能是更合理的选择，印证了TWILIGHT[2]、TICO[3]、STOP DAPT-2[4]研究的结论。

TARGET-FIRST研究[5]

既往关于缩短DAPT的研究主要集中在高风险亚洲ACS人群，缺乏评估低风险急性心肌梗死（AMI）患者DAPT时长的随机对照研究（RCT）。为此，TARGET-FIRST研究探讨了在低风险AMI患者PCI术后早期停用阿司匹林的可行性和安全性。

TARGET-FIRST研究是一项国际、多中心、开放标签的随机对照试验，共纳入了来自40个欧洲中心的2246名低风险AMI患者，这些患者均接受了PCI治疗，植入了新一代药物洗脱支架（DES）。参与者随机分为P2Y12受体抑制剂单药治疗组[n=961，1个月DAPT后转为单药：替格瑞洛（73.5%）、氯吡格雷（4.8%）、普拉格雷（21.7%）]和常规12个月DAPT组[n=981，替格瑞洛（74.5%）、氯吡格雷（5.4%）、普拉格雷（20.0%）]。研究的主要终点为净不良心脑血管事件（NACCE），包括全因死亡、心梗、支架血栓、卒中或主要出血（BARC 3或5型）的复合终点。

研究结果显示，在11个月随访期间，与常规DAPT组相比，P2Y12受体抑制剂单药治疗组的NACCE的风险差异为-0.09个百分点（95%CI：-1.39~1.20），达到非劣效性标准（P=0.021）。在次要终点方面，P2Y12受体抑制剂单药组的BARC 2、3或5型出血事件发生率为2.6%，显著低于对照组的5.6%（HR 0.46；95%CI：0.29~0.75；P=0.002）。这表明在低风险AMI患者中，1个月DAPT后转为P2Y12受体抑制剂单药治疗可以显著降低临床相关的出血事件风险，相对风险降低54%。总之，TARGET-FIRST提示在新一代DES时代，对于那些符合“低风险”特征的AMI患者，1个月DAPT后转为P2Y12受体抑制剂单药治疗不仅安全有效，还能显著降低出血风险，改善患者的临床结局。去年公布的ULTIMATE-DAPT研究同样证实ACS患者PCI术后DAPT缩短至1个月转为替格瑞洛单药治疗，相较DAPT组大出血事件（BARC3或5型）发生率显著降低（0.7% vs 1.7%，HR 0.39，95%CI：0.19~0.79，P=0.0087）[6]。

图2：TARGET-FIRST研究主要结果[5]

PCI术后1个月内是否可以降阶？

NEO-MINDSET研究[7]

NEO-MINDSET研究是一项大规模、多中心、随机、开放标签的研究，旨在比较ACS患者PCI术后早期停用阿司匹林、单用强效P2Y12受体抑制剂（单药治疗组）与常规DAPT治疗（DAPT组）在缺血事件和出血事件方面的差异。患者随机分配至单药治疗组[替格瑞洛（28%）、普拉格雷（69.6%）]或DAPT组[阿司匹林+P2Y12受体抑制剂，替格瑞洛（29.5%）、普拉格雷（69.0%）]。研究主要缺血终点为全因死亡、心梗、卒中或紧急靶血管血运重建的复合事件；主要出血终点为BARC 2, 3, 或5型出血事件。研究结果显示，随访12个月，在主要缺血终点上，单药治疗组发生率为7.0%，DAPT组为5.5%，未达到非劣效性标准（P=0.11）；在主要出血终点上，单药治疗组出血事件发生率显著低于DAPT组（2.0% vs 4.9%），差异为-2.97%（95%CI：-4.20 ~ -1.73）。

图3：与DAPT组相比，P2Y12受体抑制剂单药治疗出血事件风险降低[7]

NEO-MINDSET研究结果表明，在ACS患者PCI术后早期降阶策略未能证明获益，提示在PCI术后30天内不建议降阶治疗，与当前指南推荐一致。

STEMI患者PCI术后极早期：替格瑞洛降低MACE风险更具优势

TADCLOT研究[8]

ST段抬高型心梗（STEMI）患者接受直接PCI后的前30天是血栓事件的高发期，尤其是支架内血栓形成，其死亡率可高达50%。由于替格瑞洛的PLATO研究中亚洲人群有限；同时，既往研究显示即使负荷剂量的氯吡格雷仍存在血小板高反应（HRPR），的问题[9]。针对南亚STEMI患者PCI术后早期抗血小板治疗策略的选择，尚无随机研究直接比较替格瑞洛（90mg bid）与氯吡格雷（75mg bid）的疗效，TADCLOT研究填补了这一空白。

TADCLOT研究共纳入2201名STEMI患者，这些患者在成功接受PCI后24小时内随机分配至替格瑞洛组和氯吡格雷组，每组各1100人。研究的主要终点是随机化后30天内的主要不良心血管事件（MACE，包括全因死亡、心梗、支架血栓、卒中或目标病变血运重建）。次要终点包括心血管死亡和支架血栓复合终点，以及临床相关的出血事件（BARC 2、3或5型）。

研究结果显示，在随访期间，替格瑞洛组的MACE发生率为2.2%，氯吡格雷组为2.9%（HR 0.75；95%CI：0.44~1.27，P=0.28）。在次要终点方面，替格瑞洛组的临床相关出血事件（BARC 2、3或5型）发生率为0.5%，氯吡格雷组为0.4%（P=0.47）；在7天（0.3% vs.1.8%，HR 0.15，95%CI：0.04~0.5；P=0.002）和14天（1.1% vs.2.4%，HR 0.46，95%CI：0.23~0.91；P=0.03）时，替格瑞洛组的MACE发生率显著低于氯吡格雷组。

图4：替格瑞洛组术后7/14天 的MACE发生率显著低于氯吡格雷组[8]

TADCLOT研究结果表明，在STEMI患者PCI术后30天内，替格瑞洛与氯吡格雷（bid）相比，尽管在降低MACE风险方面未达到统计学显著性差异，但在术后极早期（7天和14天）替格瑞洛显示出降低缺血事件的优势，且不增加出血风险。考虑到研究中事件发生率远低于预期，不能排除替格瑞洛在30天时可能带来的临床获益。

从循证到指南：替格瑞洛重塑单药治疗策略

ESC 2025大会还公布多项不同患者人群中的抗栓研究结果，包括CABG、房颤导管消融、药物涂层球囊（DCB）等，获益结果不一而论。这提示了抗栓策略要谨慎考虑患者人群的风险评估，血运重建等特征；同时，也需谨慎选择启动降阶治疗的时机和单药的类别。

在DAPT后的单药选择方面，短期DAPT的获益因后续单药治疗而异。P2Y12受体抑制剂单药治疗可显著降低NACE、任何出血和大出血风险，而阿司匹林单药治疗结果为中性。而在众多的P2Y12受体抑制剂中，替格瑞洛作为新型P2Y12受体抑制剂，具有独特的药理学特性，其无需代谢激活，快速起效，直接作用且与血小板可逆结合。此外，替格瑞洛可同时抑制TXA2通道，为单药治疗提供可能。

从GLOBAL LEADERS、TWLIGHT、TICO研究[2，3，10]，到近期的T-PASS、ULTIMATE-DAPT研究[6，11]，一系列大型临床研究已经证实ACS患者PCI术后短期DAPT后替格瑞洛单药治疗的可行性和安全性。虽然指南依然推荐DAPT 12个月，但近年来，随着缩短DAPT的证据不断积累，其必要性逐渐受到关注。基于坚实的高级别证据支持，2025年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）ACS指南新增推荐：对于耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议PCI后≥1个月可转为替格瑞洛单药治疗（I，A）[12]。

图5：2025ACC/AHA ACS指南中对DAPT的推荐更新[12]

总结

2025年ESC抗栓领域临床研究为我们带来了多项重要成果，涵盖了不同患者人群的抗栓治疗策略优化探索。这些研究不仅深化了我们对疾病机制的理解，也为临床实践提供了更为科学合理的指导。未来，随着更多高质量研究的开展和技术的不断进步，抗栓治疗策略将更加个性化、精准化，为患者带来更大的临床获益。

参考文献：

[1]The DUAL-ACS Trial Duration of DAPT in ACS. Present at ESC congress 2025.

[2]MehranR, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-2042.
[3]Kim BK, Hong SJ, Cho YH, et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(23):2407-2416.

[4]Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al; STOPDAPT-2 Investigators. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Jun 25;321(24):2414-2427.

[5]TARGET-FIRST：Early aspirin discontinuation after PCI in acute MI patients. Present at ESC congress 2025.

[6]Zhen Ge,Jing Kan,Xiaofei Gao,et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. The Lancet. 2024 May 11; 403 (10439):1866-1878.

[7]PercutaNEOusCoronary Intervention Followed by Monotherapy INstead of Dual Antiplatelet Therapy in the SETting of Acute Coronary Syndromes：The NEO-MINDSET trial. Present at ESC congress 2025.

[8]Twice a Day CLOpidogrel vs Ticagrelor in reducing Short term MACE post Primary PCI: The TADCLOT Double-Blind Randomized Controlled Trial. Present at ESC congress 2025.

[9]Parodi G, Marcucci R, Valenti R, et al. High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. JAMA. 2011 Sep 21;306(11):1215-23.

[10]VranckxP, Valgimigli M, Jüni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392(10151):940-949.
[11]Hong SJ, Lee SJ, Suh Y, et al. Stopping Aspirin Within 1 Month After Stentingfor Ticagrelor Monotherapy in Acute Coronary Syndrome: The T-PASS Randomized Noninferiority Trial. Circulation. 2024;149(8):562-573.

[12]Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27.

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