陈桢玥教授专访：深入解读2025ESC血脂异常管理指南，剖析核心变革与中国实践启示

血脂管理是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的重要基石，其进展备受关注。2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会首日，备受关注的《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》重磅发布。为此，医脉通特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授进行专访，深入解读2025指南重点更新的重点和亮点、药物治疗推荐，剖析该新版指南与我国现行血脂管理指南的异同，并对血脂领域新进展进行分享，以期为国内血脂管理临床实践与研究提供借鉴。

医脉通：2025 ESC大会首日，“2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025年重点更新”重磅发布。能否请您介绍一下，新版指南有哪些重点更新和亮点？在降脂药物治疗方面，新版指南有哪些推荐？这些更新体现了什么样的血脂管理趋势？

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

2025 ESC大会上，《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025年重点更新》发布，这是在2019年版的基础上历时六年的一次更新。本次更新纳入了2019年至2025年3月期间发表的所有循证医学证据（包括RCT、荟萃分析及队列研究等）。总体而言，新版指南在基本架构上与2019年版相似，具体更新点包括：

（1）危险分层方面：既往采用SCORE2评分系统，现根据年龄进行了区分：70岁以下人群用SCORE2评分，而70岁以上老年人群则采用SCORE2-OP评分系统，以提升心血管风险评估的科学性与精准度。此外，将影像学参数作为风险修正因素，建议结合影像学发现综合判断。例如，对于中危人群或处于治疗临界水平，降脂药物启用决策尚存疑虑的患者群体，通过检测是否存在亚临床动脉粥样硬化或冠状动脉钙化（CAC）评分是否显著增加，来判断是否需启用降脂治疗，以更好地阻断或者延缓动脉粥样硬化进展。因此，治疗决策时，在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平分层评估的基础上，结合影像学作为风险修正因子以优化治疗策略。

（2）药物方面：降脂药物治疗策略仍推荐他汀类药物作为一线治疗，使用最大耐受剂量他汀，若未达标，则需联合治疗。值得关注的变化体现在对贝派地酸（bempedoic acid）的推荐升级。既往临床试验显示，贝派地酸在他汀不耐受患者中对比安慰剂可带来心血管获益。鉴于其作用机制（抑制内源性胆固醇合成通路中HMG-CoA还原酶上游靶点），可规避他汀相关的肌肉不良反应（尽管仍可能影响肝肾功能及尿酸水平），本次指南将其推荐级别提高，可用于他汀类药物不耐受患者（仅限于肌肉不耐受患者，若为肝脏不耐受则需谨慎监测肝功能），既可单独应用，亦可与他汀联用。另一重要更新是对于血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）抑制剂依维苏单抗的推荐。家族性高胆固醇血症（FH），特别是纯合子型患者，其治疗手段有限。ANGPTL3抑制剂不依赖LDL受体途径降低LDL-C水平，对以LDL受体突变的纯合子FH患者，可显著降低其LDL-C水平。因此，基于现有循证证据，新版指南推荐其用于5岁以上纯合子FH患者，以降低LDL-C及心血管风险。

（3）甘油三酯（TG）管理：针对高甘油三酯血症（HTG）的心血管风险降低，指南对二十碳五烯酸乙酯（IPE）制剂的推荐表述更为积极。既往建议高危或极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，在他汀治疗基础上，若TG水平仍为1.5-5.6 mmol/L可考虑使用IPE。新版指南则指出，对于高危/极高危ASCVD患者，TG水平为1.5-5.6 mmol/L，推荐可以考虑使用他汀联合IPE治疗。此外，对于因家族性乳糜微粒血症综合征导致重度高甘油三酯血症患者（TG水平≥8.5 mmol/L），指南新增推荐载脂蛋白C-III（ApoC3）抑制剂Volanesorsen，以降低TG水平及胰腺炎发生风险。但Volanesorsen有严重血小板减少等不良反应，因此目前仅在欧洲获批上市并作有限推荐。此推荐主要基于胰腺炎预防，而非心血管风险考量。

（4）急性冠脉综合征（ACS）患者方面：在治疗策略方面，针对ACS患者，新版指南虽未如预期明确给出高风险人群的优先推荐意见，但强调了ACS患者早期强化降脂的理念。无论患者既往是否使用他汀，均建议入院后立即启动强化降脂方案，即最大耐受剂量他汀联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布。若仍未达标，可进一步联合其他具有心血管获益证据的降脂药物。此策略较2019年指南向前跨了一步，体现了对于高风险人群更为积极的降脂管理理念，旨在快速、强效降低LDL-C，以期稳定甚至逆转斑块，降低事件复发风险。

（5）脂蛋白(a) [Lp(a)]管理：因靶向药物的心血管结局试验（CVOT）结果尚未公布，新版指南维持既往推荐：Lp(a)＞50 mg/dL是成人心血管风险升高的界值。指南强调应提高Lp(a)筛查率（成人一生至少检测一次；重点人群应积极筛查）。对于Lp(a)升高者，仍强调危险因素综合管理；尤其是对于LDL-C的强化管理，可在降低LDL-C的同时在一定程度上冲抵部分Lp(a)升高带来的风险。因此，新版指南关于Lp(a)部分更新有限，期待未来新药及新循证证据的释放。

（6）特殊人群：基于新循证证据，指南针对特殊人群做出重要更新：其一，对于 40 岁及以上、处于心血管疾病一级预防阶段的HIV感染者，无论其预估心血管风险水平及LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物治疗，以降低心血管事件发生风险；注意药物之间的相互作用，避免相关不良反应，确保用药安全。其二，鉴于肿瘤治疗（如蒽环类药物）相关心脏毒性导致的血脂异常或心肌损害日益受到关注，指南基于现有证据，对这类存在心肌损害或心功能不全的患者，应考虑使用他汀类药物，以改善心功能并降低相关风险。

综上，新版指南在总体框架方面没有太大变改变，包括风险分层、治疗目标值等，但在具体细节上更新显著，涵盖治疗策略优化、新药推荐及对新干预靶点的关注，以及对特殊人群管理的指导，整体更新内容科学且具有前沿性。

医脉通：与我国现行血脂管理指南相比，新版ESC指南在血脂异常管理理念及药物治疗方面有哪些异同？

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

中国血脂管理指南于2023年更新，此次更新整合了既往所有相关循证医学证据。中国与欧洲血脂管理指南对比：

首先，在危险分层，二者存在显著差异：中国指南依据是否确诊ASCVD区分一级预防与二级预防人群；欧洲指南则基于10年心血管疾病风险进行分层，“极高危”包括了一级预防和二级预防人群 ，无“超高危”分级。中国指南在二级预防人群中细分“极高危”与“超高危”等级。中国人群流行病学及队列研究等数据显示，ASCVD人群风险存在显著差异。该分层可避免过度治疗或治疗不足。

其次，血脂管理目标值亦存在区别：欧洲指南对“极高危”患者的目标为LDL-C<1.4 mmol/L且较基线降低≥50%（“1450”）；中国指南则依据ASCVD风险分层设定目标值：超高危患者LDL-C目标值<1.4 mmol/L且较基线降低≥50%（“1450”），极高危患者目标值<1.8 mmol/L且较基线降低≥50%（“1850”）。低人群的目标值设定亦不相同：欧洲指南低危人群目标值LDL-C<3.0 mmol/L，中国指南低危人群目标值LDL-C<3.4 mmol/L。这些差异主要与人群的基线风险、LDL-C的基线/平均水平不同有关，目标值主要基于中国人群基线心血管风险的本土化特征和心血管获益证据计算得出。

第三，在治疗策略方面，中国指南推荐起始选用中等强度他汀类药物，若未达标则启动联合治疗；欧洲指南则强调起始即应用最大耐受剂量他汀，未达标时再联合用药。该差异源于中国人群对他汀类药物耐受性的特点、大剂量他汀相关循证证据，以及大剂量与中等强度他汀在安全性和成本效益方面（6%原则）的综合评估结果。因此，中国指南始终坚持中等强度他汀起始策略，而欧美指南则主张高剂量或最大耐受剂量他汀起始。

第四，针对ACS患者的治疗推荐，欧洲指南提倡早期强化降脂，推荐的一线治疗方案仍为他汀联合依折麦布，在此方案仍未达标时方启用PCSK9抑制剂。中国指南对于超高危患者则基于基线LDL-C水平与目标值的差距进行评估：若预估他汀联合依折麦布无法达标，则允许使用他汀联合PCSK9抑制剂。此推荐相对更为积极，能够使超高危患者尽早达标，减少事件发生风险。

第五，新型降脂药物方面，鉴于中国指南发布于2023年，其对部分尚未在中国临床可及的新型降脂药物（如ApoC3抑制剂、ANGPTL3抑制剂等）进行了前瞻性介绍，将其列入新药表格。然而，目前该类药物在中国尚未上市且临床不可及，故未被纳入推荐。而这两类药物在欧洲指南中已获得有限推荐，这体现了不同国家/地区临床实践情况与药物可及性的差异。

第六，关于高甘油三酯血症的治疗，中欧指南具有相似的推荐：均推荐应使用经循证医学证实具有心血管获益的药物，用于降低心血管剩留风险。而对于旨在降低急性胰腺炎风险的干预措施，药物选择原则不同——任何能显著降低TG水平从而降低胰腺炎风险的药物均可被推荐。

此外，2025 ESC指南特别强调：不推荐常规使用未证实能降低血脂或缺乏心血管获益的膳食补充剂或维生素。这体现了中欧指南共同的核心理念：治疗决策必须基于坚实证据。

纵观2019年至2025年欧洲指南更新，其核心框架变动不大，仅纳入部分新证据。而2023年中国指南已纳入了较为全面的循证证据（除近年发表的研究，如SWEDEHEART研究等），对于起始联合、早期强化及长期治疗的相关获益，也已体现，并无滞后。因此，两部指南各具特色，均立足于服务其目标人群的特定需求。中国指南更贴近中国人群的流行病学特征与临床实践现状，本土化特点突出。欧洲指南则基于欧洲人群特点制定需求与考量。

医脉通：本届ESC年会内容纷呈，除颁布了5部最新制定/更新的临床实践指南外，还公布了10场HOT LINE、28场Late-Breaking Science百余项重磅研究的结果。您认为在血脂领域，今年有哪些研究进展值得关注？

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

在每年ESC大会上，血脂领域均有丰硕的研究成果，备受学界期待，包括策略性研究及新药相关循证证据。

本届大会上，较引人注目的研究，首先是MONO China研究，该研究评估了一年两次的长效降脂药物英克司兰在中国人群中单药治疗的疗效。英克司兰因其长效、低频注射特性显著提升患者依从性，故其单药治疗对一级预防人群具有重要价值。因此，针对中国人群的MONO China研究及全球V-MONO研究结果备受瞩目。另外，既往他汀类药物研究提示他汀治疗具有种族差异性，因此，其他降脂药物是否同样存在种族差异同样备受关注。MONO China研究旨在验证英克司兰在中国一级预防人群中是否安全、有效。目前，FDA已批准英克司兰的单药治疗适应证，其在中国亦申请一级预防单药适应证。若突破价格限制，该药物凭借其提高依从性、进一步降低LDL-C水平、提升LDL-C达标率及减少心血管事件的潜力，可惠及更广泛的一级预防人群。

另一项探讨英克司兰治疗策略的VICTORION-Difference研究纳入高胆固醇血症患者（含一级及二级预防人群），并将其分为两组：一组在英克司兰基础上联合他汀滴定至最大耐受剂量，另一组则使用安慰剂联合他汀滴定至最大耐受剂量，两组均可在此基础上加用其他降脂药物以优化方案，促进LDL-C达标。该研究旨在评估两种策略在疗效、安全性、一级与二级预防人群达标率方面的差异。该研究本质是管理策略探索，即起始联合长效低频注射药物能否在提升依从性的同时改善LDL-C达标率，进而降低心血管事件发生率。

卫生经济学研究亦为当下重点。鉴于治疗手段丰富，如何优化应用并实现高性价比的患者管理至关重要。本届大会上，INTERASPIRE研究聚焦降脂药物（包括联合治疗）对减少未来心血管负担、药物费用支出及整体医疗费用的经济学评估，探讨其是否符合成本效益及卫生经济学，颇具现实意义。

Lp(a)相关研究同样值得关注，尤其是Lp(a)与腔内影像学斑块特征的相关性研究。在Lp(a)靶向药物即将问世的当下，此类研究意义重大。若CVOT研究结果呈阳性，Lp(a)有望成为新的干预靶点。事实上，所有降脂药物研究在获得CVOT结果后，都会通过相关研究证实其能否稳定和逆转斑块，从而降低心血管事件风险。此过程旨在完善病理生理学证据链，确保逻辑闭环。

此外，新靶点药物如APOC3抑制剂等针对甘油三酯的研究亦带来新进展。随着多靶点药物涌现、新循证证据积累及治疗策略更新，对于血脂领域乃至整个ASCVD防控领域均将获益，最终实现患者的更多获益。

专家简介

陈桢玥 教授

• 上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，主任医师，博士学位，美国Mayo Clinic博士后，研究生导师、博士后导师

• 国家心血管病专家委员会 心血管代谢医学专业委员会 常务委员

• 国家标准化心血管与代谢疾病中心 秘书长

• 中华心血管病学会 血脂异常学组 委员

• 中国医师协会心血管病学会 动脉粥样硬化学组 委员

• 中国中西医结合学会心血管疾病专委会 常务委员

• 中国胆固醇教育计划专家指导委员会 常务委员

• 上海心血管病学会 血脂&动脉粥样硬化学组 副组长

• 上海市药物治疗专业委员会 委员

• 亚洲心脏学会心血管预防委员会 委员

• 亚洲脂质学会指导委员会 委员

• 东方心脏病学会议 血脂&动脉粥样硬化论坛 坛主

• 长城心脏病学大会 糖尿病论坛 主席

• 长期从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢的临床和科研工作。曾在美国Mayo Clinic学习3年。先后入选上海市浦江人才、上海市优秀青年医学人才等多项人才计划，主持国家自然科学基金、省部级课题10余项，在Circulation Research、Cardiovascular Research等杂志上发表论文60余篇

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