医保改革全面展开，门诊也要控费了！

最近两年，有关就医方面，一直受到DRG改革的影响。

如今呢，医保改革的风，从住院吹到了门诊。

如果说DRG改革，是改变我们住院治大病的“花钱”方式；

那么眼下门诊改革，可能颠覆我们日常“看小病”的逻辑。

医保控费，可谓是全面展开。

今天就来聊聊这个门诊改革到底是怎么回事，对我们看病有啥影响？

医保DRG改革

在理解门诊改革之前，我们先简单给大家梳理一下这两年的住院DRG/DIP改革。

这两者之间是有一定联系的，理解了前者，才能真正看透后者的底层逻辑。

过去，我们去医院看病，不管是住院还是门诊，逻辑很简单，主要是按项目付费。

说白了就是「医生点菜，医保买单」。

主动权掌握在医生手里，他开了一个检查项目，或者开了一盒药等等，只要是医保内的项目和药品耗材，医保都将按比例报销。

这种模式简单便捷，但长期运行后，逐渐催生了“过度医疗”的现象。

有些医生为了能够薅医保的羊毛，就会多开检查和药品。

同时随着社会老龄化的加剧，医保支出是越来越高。

前两年仅能实现收支平衡、略有结余。

比如2021年，医保结存率仅为4.4%。

甚至个别省份还出现基金赤字，也就是收不抵支。

为了医保可持续发展，决定实行DRG/DIP改革，也就是我们现在所说的“按病种打包付费”。

把一个病种所需要的各种费用加一起「打包付费」。

我们在就医过程中，无论做多少检查、用多少药，医保向医院支付该疾病所在分组的治疗费用不变。

等于是「医保先买单，医生自助餐」的模式。

举个例子：

治疗一个普通的阑尾炎手术，医保局根据大数据测算，规定打包价是8000元。

医院治好这个病人，实际花了7000元，那么省下的1000元就归医院所有，成为利润。

如果没控制好成本，花了9000元，那超出的1000元就得医院自己承担。

医院的经营模式，也从之前多做项目多赚钱的“增量创收”，变成了用更合理的成本治好病的“存量控本”。

这极大地遏制了住院期间的过度医疗，在过去几年取得了显著成效。

但是另一个问题也随之而来。

部分医院为了控制住院的成本，选择将一些在住院期间完成的检查、康复治疗等，挪到门诊去完成，进而导致门诊的医疗费用飙升。

根据数据统计，2024 年全国医保门诊报销总人次达 66.89 亿人次，同比增长 37.44%。

其中门诊次均费用已接近 400 元，总支出规模持续扩大。

同时最近几年我国医保基金也在快速上涨。

比如2020年，城镇职工医保基金支出只有12867亿元；

但到了2024年，城镇职工医保基金支出就上升到19102.5亿元，相当于4年时间就上涨了48%，年均增速超过12%。

所以现在门诊改革也势在必行。

门诊改革

这次门诊改革，广东率先打响了第一枪。

8月5号，广东医保局发布《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》。

明确从 2026 年 1 月 1 日起，全省实施普通门诊按人头付费。

按人头付费，很多朋友没有听说过。

但并不算是新鲜事，广东省之前已经有18个市开展普通门诊按人头付费支付的方式。

另外除广州外，其他北京，天津，浙江，江苏等地区也有试点。

整体控费逻辑和DRG改革，如出一辙。

简单来说，就是医保局不再按照项目算钱。

而是根据当地签约参保人的数量，以及过往医院的实际就诊人次、患者年龄、疾病严重程度等数据，提前把一年的门诊费用总额支付给医院。

我们假设某医院签约1万个居民，当地医保判定当年每个人的门诊费标准是200元，那么医保部门当年就支付200万元。

这一年里不管来看多少次病，开什么药，反正只有这么多钱。

如果这家医院运营的好，年底这笔钱有结余，那结余部分就可以留用。

反之，如果没控制好成本超支了，医院就得自己承担损失，倒逼医院控制成本。

好比食堂从“按菜收费”改成了“包年制”。

以前是吃一次饭交一次钱，现在是先给你交一年伙食费，食堂负责这一年的吃喝，不管你来吃几顿饭，最终都是它兜着。

另外除了按人头控费外，也包括按病种分组付费。

主要针对高血压、糖尿病这些慢性病。控费方式，类似于上文提到的DRG模式。

总之不管是按人头收费，还是按病种付费，现在医保从以前的后付制转为预付制。

从源头上控制不合理医疗费用，减轻医保的负担；

对于我们而言，就医时也能少花冤枉钱。

本质上是利好的，但是改革的另一面，也会给我们就医层面带来一些新的影响。

第一个就是就医习惯的改变。

根据广东同步的新规，会大力推行“基层首诊、分级诊疗”。

支持村卫生站开展门诊服务，以及建立家庭医生签约服务。

以后我们可能无法像现在这样，有点小毛病就随意直奔三甲医院。

大概率需要先在签约的社区医院就诊，如果解决不了，再通过转诊程序去大医院。

虽然这能缓解大医院的压力，但对于习惯了自由选择医院和医生的我们来说，初期可能会感到不便。

第二个层面就是，就医体验的影响。

首先就是治疗时，可能出现保守治疗的情况。

在这种年包制度下，医院门诊能使用的报销额度是有限的。

医生为了不超费，在治疗时就会优先选择更便宜的治疗方案，或者省略一些没必要检查，可能导致一些疾病无法早些发现。

其次是造成“门诊推诿”现象。

以前DRG改革的时候，对于一些可见会超费的大病，医院就会以「治不了，没床位」等各自借口会推脱拒收。

后续门诊也有可能出现这种情况。对于病情稍微复杂，需要花费高的患者，会推向大医院。

但是一般这种挑选患者的概率比较小，更多容易出现医疗服务不足的问题。

最后是个人自费的比例会提升。

在DRG和门诊控费的双重压力下，医院对于药品成本的控制会很严格。

所以医生会更倾向于开便宜的药品，或者是当你快超额的时候，将不会继续给你用医保内的药。

而是让你去外面药店，自费购药买一些进口药、高价药。

那为了应对以上改变，有什么好的解决方案吗？

我们该怎么应对？

第一种情况，如果没有配置其余保障，只有医保。

那在现有的情况下，想要用更好的药，就非常被动了。

这个逻辑和之前的DRG改革带来的影响是类似的。

控费就是会导致一些昂贵的药，效果好的原研药，没办法在公立医院体系开出。

针对这个情况，目前最新政策是出台了商保创新药，这个也和大家介绍过。——

商保创药品目录也俗称“丙类药”，囊括了之前医保开不出来的原研药、进口药等昂贵药物。

当前初审目录主要肿瘤、免疫、罕见病，以及慢性病等方面。

并且不受DRG控费的影响，也不会因为价格贵而被集采的药品替代。

这部分药品，医保不可能报销，就只能通过商业保险来支付。

所以，有没有买商业保险，以后看病用药是完全不一样的。

第二种情况是，只配置百万医疗够用吗？

若想通过百万医疗转移大病风险，它是够用的。

比如说大病住院期间产生的费用，百万医疗险能报销。

以及针对院外药，目前优秀产品也全面放开。

不过，想要更进一步，提升就医体验，百万医疗是不够的。

比如现在门诊控费，这就不是百万医疗能解决的。

更多需要依靠附带门诊责任的中高端医疗险。

中高端医疗不依赖公立医院体系，甚至可以去一些私立医院，用药不会受到医保的限制，同时能享受更好的服务。

但是，中高端医疗可能价格比较贵，不适合所有人，要根据预算和需求考虑。

这里有需求的朋友可以直接和你的顾问老师沟通，让他给你介绍下。

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好了，今天的文章就到这里了！

总体来说，门诊“按人头付费”的改革，后续极大概率会大范围展开。

带来影响，就是我们之前和大家说的——未来医疗体系的“分化”愈发明显。

即，医保保基本，商保保质量。

医保作为保基本定位，只能解决“有”的问题。

便宜、方便，但服务和药品选择上会受到严格限制。

医保外的商业保险，解决“好”的问题，提供更优质的医疗资源、更先进的治疗方案和更自由的用药选择。

这个是大势所趋，我们也要尽早习惯，并做好应对措施。