那些年，我们做错的手术…

毫无争议的让病人获益的手术并没有大家想象的那么多。

撰文 | 李清晨

亨利·热尔韦（Henri Gervex），《手术之前》，又名《比昂医生在圣路易斯医院讲授他在压迫止血方面的发现》1887 年，巴黎，奥赛美术馆

绝大多数普通人在其一生当中耳闻目睹乃至亲身经历的手术，肯定是有限的，除了那些明晃晃的失败和立竿见影的成功，很多时候，大家是不太容易评价一次手术的得失的。

手术后，病人死了，这你肯定就知道这次手术算失败（当然，如果死的恰好是你本人，那你确实没机会知道了）。

你某天被刀割伤了，到了医院，外科医生给你仔细的缝合好了，后来恢复顺利，瘢痕也很小，这次手术自然算成功。

但这种毫无争议的让病人获益的手术并没有大家想象的那么多。

医疗效果的评价比一般人想象得要复杂，很多个案几乎都无从评价，甚至有可能到几十年上百年之后，才能有结论，而此时，医患双方都已作古。

很多人可能都不理解这是为什么，难道我自己的身体我还没数么？你还真的不要太高估自己的判断能力。

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以欧洲古代最常见的手术放血疗法为例，上千年间，无论医生还是病人，都没怎么怀疑过这种操作的有效性。

1816 年 Alexander Hanmilton 在其博士论文中描述了一项爱丁堡的大型对照试验，评价放血疗法的效果，336 名患病士兵被交替分到了放血治疗组（占病人总数的1/3）和非放血治疗组（占2/3），结果放血治疗组中有 35 名士兵死亡，而非放血治疗组仅 6 名死亡。这是在放血疗法流行了千余年之后，第一次有人用确凿的证据证明放血对于疾病的治疗非但无益反而有害。

2

19世纪末，外科医生们已经意识到治疗乳癌的时候不能只单纯地切掉肿物本身了，当时占据上风的理念是需要切除整个乳腺、胸肌以及同侧的腋窝淋巴结。这其中以霍尔斯特德最为著名，他认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学规律进行的，也就是说乳癌在淋巴系统的转移是阶梯式的，肿瘤细胞只有充满了最近的淋巴结之后，才会向下一个相邻的淋巴结进发。

他认为针对乳癌的手术应该包括乳腺组织、胸大肌、区域淋巴结的整块切除。按照他所倡导的处理方式，乳癌手术后的肿瘤复发率及局部复发率从原来的 50% 和 82% 降到了 6% 和 22%，但经过这么大范围手术的患者，其术后恢复的难度及术后生存质量如何也就可想而知了。

这一令人鼓舞的成绩激励着后来者沿着这个思路继续前进，20 世纪 50 年代霍尔斯特德思路的继承者试图通过进一步扩大手术范围以提高疗效，结果却没能如预想的那般进一步降低复发率——其复发率居然跟霍尔斯特德式的根治手术无甚差别。

此时部分外科医生才意识到已有大量的病人接受了实际上并不必要的扩大化的手术治疗，这也自然不可避免地带来更多的并发症。待这一术式被叫停时，这一思路已流行了20多年。

鉴于这些根治性手术带来的并发症，几乎是在同一时期，一些医生开始探索缩小手术范围的思路，Fisher 指出，前人的观点乃是时代的错误，乳腺癌是种全身性的疾病，局部的治疗不太影响预后。

按照这一思路，学者们开始探索保乳手术之后的综合治疗模式。经过几十年的探索，随访观察，加上诊断技术进步导致早期乳腺癌的比例大量增加，在循证医学的指导下，进行包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗以及生物靶向治疗在内的综合治疗，已使保乳手术的适应症逐渐扩大，成为国际上的主流术式。

3

有些类型的早筛出来的癌症（病人无症状，体检发现），手术后，医生拍着胸脯说，都不用化疗，治愈啦，病人也很满意，感觉自己死里逃生了一回，对医生千恩万谢。

可是，大家有没有想过，如果不做手术，病人一定会死于这种癌症么？

对于这一类型的手术，且慢叫好。

这一话题我已谈过多次，详情见《早发现早治疗并非总是对的，健康人群的体检筛查需要确切的证据》。

2022 年北京一医院发生一级甲等医疗事故，一位女患在术前穿刺定位时不幸发生意外身故，殁年31岁，表面上看，问题好像是出在了穿刺定位这一步，可如果往前追溯，31 岁这个年龄组根本就不应该在毫无症状的情况下去做肺癌方面的筛查。

体检的益处被不恰当的夸大了，而体检的危害却少有人提及，这对公众来说，显然是不公平的。

4

还有些是过时术式的沉渣泛起，典型的比如保留胆囊的胆囊取石手术，这是早被历史证明的不合理术式，硬生生被中国的少数医生重新发明，以至于一个在国际上早没争议的问题，在中国又延宕了几十年。

文献报道 50% 以上的接受保胆取石的病人将在取石后 5 年内结石复发。即使进行筛选，仅对有功能的胆囊行保胆取石术，术后 5 年的结石复发率仍高达 39.6%~41.6%。

2011 年中华医学会外科学分会胆道外科学组在《中华消化外科杂志》上发表《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》：「胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，腹腔镜胆囊切除术应作为首选。」「胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理。」

十年后，中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会再次于《中华外科杂志》发表《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》，更是明确建议如下：

【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。

【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。

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再有，就是手术适应症的扩大化，曾有一对美国夫妻，他们有12个孩子，其中有 5 个都做了扁桃体切除。

更诡异的是，由于他们的孩子实在太多了，医生搞错了一个，把一个本来不需要切除扁桃体的孩子给麻醉了，动刀之前，医生和孩子爸爸都发现搞错了，但是，医生还是将错就错把这个孩子的扁桃体切除了。

医生的说法是：「我还是准备割掉它，扁桃腺迟早要割。手术中最难处理的就是事先的害怕情绪。让她怕两次是没有好处的。」

这个故事出自《效率专家爸爸》，这位爸爸的生卒年是（1868-1924），从这个故事里我们不难看出，在当时的医学观念里，扁桃体切除的适应症可以放得很宽。

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1935 年，有医生用脑白质切除术的方法治疗精神病，后来这一手术又被更名为额叶切除术，1949 年秋天，发现前额叶切除术对某些精神病的治疗学价值还获得了当年的诺贝尔生理学或医学奖。

这一年，整个美国已实施了这类手术 5000 例，前额叶切除术迎来了空前的繁荣，但医学界对该手术价值的质疑声仍然不绝于耳，很多医生认为，前额叶切除术带给病人的益处也是非常可疑的，因为从未做过验证该手术疗效的对照试验，没做对照试验，那就没人能搞清楚手术带来的症状改善是不是也可能是疾病发展的自然结果，甚至不除外不做手术病人可能情况更好的可能。

1950 年精神病院的医生开始给精神病人使用氯丙嗪治疗，取得了非常好的效果，自此之后，前额叶切除术才逐渐被医学界摒弃。

7

几十年前，有学者认为骨关节炎的疼痛主要是由于关节内的滑膜增生、软骨剥脱引起关节腔内的炎性因子增多。

因此，如果采用手术清理掉这些脱落物，冲洗掉炎性因子，病人的病情便会好转。到了上世纪80年代，由于关节镜的普及，医生们便采用关节镜做「膝关节清理术」。

病人们对这种手术的效果很满意，术后自觉疼痛缓解，因此该手术很快流行起来。仅在美国，每年就有 65 万人做这种手术，骨科医生们每年有了几十亿美元的生意。

但吃饱喝足的 Moseley 却做了一个让同道们大跌眼镜的研究，他把 180 个病人分成 3 组，60 人做关节冲洗手术，60 人在关节冲洗的基础上再将关节软骨磨平，而另外 60 人只在皮肤表面做切口，对关节腔里面的结构不进行任何干预，结果是这三组手术病人效果基本相同。

此后又有不同的医生对该手术进行过评价，结果与 Moseley 的结果基本一致，也就是说这种复杂又烧钱的手术其实并不比简单地吃一些止痛药效果更好。

这个研究的发表时间是2002年，正是我在医院开始实习的时间，当时的骨科刚刚开始用关节镜做这个手术，带教的骨科老师没有人告诉过我这个手术可能是不必做的。

直到今天，有些大医院还在做这个手术。

8

1993年，巴西的外科医生Tullii等报道了阴茎背神经阻断术这一治疗早泄的手术方法，理论上阴茎背神经切断术后，可以降低阴茎头的敏感性，延长射精潜伏期，提高患者的性生活质量。

这一理论看起来是很完美的，但自1993年巴西人Tulli发明该手术以来，临床应用上效果却不是很理想，国外文献的提示有效率不足50%。

而后在2001年9月中国开始有泌尿外科医生开展该手术，很快这一手术便在中国遍地开花，以至于即使用英文的相关关键词进行检索，得到的结果也多是中国作者撰写的文章。

但和这种表面上的「繁荣」形成强烈反差的是，无论是中国性学会性医学专业委员会男科学组发布的《早泄诊断治疗指南》（2011年）还是国际性学会早泄定义特别委员会及早泄指南委员会发布的《早泄诊断及治疗指南》（2014年）均未推荐将阴茎背神经切断术作为早泄的治疗方式。

虽然这一手术的疗效备受质疑，诡异的是，还有不少在这个手术基础之上的有中国特色的创新发挥，比如《中药浸泡联合改良式阴茎背神经切断术治疗原发性顽固性早泄》《选择性阴茎背神经切断术联合阴茎系带埋线治疗原发性早泄》…

一个疗效可疑的手术再叠加上另外一个疗效不明的措施，难道就能负负得正了么？

9

更近期的，被官方叫停的治疗阿尔茨海默病的手术，曾经也被挺多病人家属认可。

2025 年7月8日，国家卫健委发文，禁止将「颈深淋巴管/结—静脉吻合术（LVA）」应用于阿尔茨海默病（AD）治疗。

原因是经专家评估，该技术处于临床研究早期探索阶段，适应证及禁忌证尚不明确，安全性、有效性缺乏高质量循证医学证据支撑。

理论上，与AD相关的有毒蛋白，包括β-淀粉样蛋白（Aβ）和异常Tau蛋白等，它们在大脑中堆积，对神经元造成损害，导致其退化或死亡。通过手术改道，增加这些有毒蛋白的引流，让代谢产物排出大脑，就能遏制AD的进一步发展。

英国生物学家郝胥黎曾说：「科学中最大的悲剧就是丑陋的事实对完美理论的屠杀。」手术治疗阿尔茨海默病的探索失败，再次成为了这句名言的注脚。

10

急性阑尾炎是最常见的外科急症之一，发达国家每年发病（90~100）/10万人，据此推算，中国急性阑尾炎每天发病约3000例。

在我上学的时候，对于老年人和儿童的阑尾炎，教科书上的观点是，阑尾炎一经确诊，应立即手术。

2015年，JAMA杂志发表一篇芬兰的多中心随机对照研究（RCT），结果显示抗生素治疗急性非复杂性阑尾炎（即未穿孔、未化脓、无粪石梗阻、无蜂窝织炎）的成功率为72.7%

既然证据渐渐出现，对于急性非复杂性阑尾炎抗生素治疗也可治愈半数以上，那么，考虑到相当比例的阑尾阴性切除（就是阑尾切了，但病人不是阑尾炎），对于病情确实比较轻的阑尾炎，就不应该只跟家属强调手术的必要，而不提抗生素治疗的可能，这个选择应该交给家属手里。

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对卵圆孔未闭（PFO）进行封堵手术以治疗偏头痛曾一度非常流行，但后来有3项有关偏头痛合并PFO的重要RCT研究（MIST研究，PRIMA研究和PREMIUM研究）均为阴性结果，尤其是2017年发布的PREMIUM研究结果显示，PFO介入封堵组和假手术组患者的偏头痛缓解情况并无统计学差异，不支持PFO介入封堵用于治疗偏头痛——封堵给病人带来的头痛缓解实际上属于安慰剂效应。

2023年《中国偏头痛诊断与治疗指南》基于上述RCT研究的阴性结果以及卵圆孔介入封堵术可出现诸如心房颤动、卒中、心脏压塞等严重并发症，不推荐介入封堵PFO治疗偏头痛。

以上仅仅是我这些年关注到思考过的外科领域的变化，医学的复杂性在于，无论医生还是病人，都只能在各种可能性之间做出选择，在种种不确定中寻找确定性，评价一次手术的得失，很难脱离其特定的历史背景、医学的认知局限。

某一项医疗技术是小成，而循证医学思维则是大道，互联网上总有一些接受过现代医学训练却诋毁循证医学的医生，这是趋小成而舍大道。

人非圣贤，我们不能指望医生们永远不犯错，甚至不能指望整个医学界都能在第一时间立刻对某些技术做出准确的评价，真正重要的是，我们所有从业者在证据面前都应该有一种敢于修正的勇气。

遥想20多年前，我坐在教室里听老师提到我们目前在学的医学知识以后会过时，还非常不以为然，或者说，因为不曾真正体会，对这个说法认识不深，而今，耳闻目睹亲身经历了许多进步和变化，方知老师当年诚不我欺。

除上述认知局限导致的问题而外，现实世界里的外科医生还应该有意避免不恰当的技术蔓延，即当一种手术疗法被批准用于高风险人群并证明对其有益之后，我们不应盲目地将其使用范围扩大至低风险人群，因为，在这些人群中，这种疗法带来的风险可能会大于益处。

而对抗技术蔓延，说穿了，就是要对抗医生内心深处的撒旦——逐利。

我们践行的究竟是循证医学还是循利医学？

这是摆在我们所有人面前永恒的问题。

本文经授权转载自微信公众号“李清晨”。

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