大咖风范 | MDT共话晚期三阴性乳腺癌肝转移解救之道

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两大MDT团队围绕一例伴肝转移晚期三阴性乳腺癌病例的解救治疗策略展开深入探讨。

2025年9月22日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第37期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与山东省肿瘤医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，山东省肿瘤医院毕钊教授汇报了一例伴肝转移晚期三阴性乳腺癌病例。两大MDT团队围绕病例展开深入讨论与分析，旨在推动乳腺癌诊疗的规范化与个体化发展。

图1 两大MDT团队

一例晚期三阴性乳腺癌病例诊疗全程

病例分享环节由山东省肿瘤医院王永胜教授主持，毕钊教授进行病例介绍。

患者为40岁未绝经女性，于2023年5月行右乳癌改良根治术。

初诊评估（2023年5月）：

• 病理：乳腺浸润性导管癌II级，浸润灶大小分别为1.8cm以及1.4cm；腋窝淋巴结（0/18）。免疫组化：ER（+）80%、PR（+）80%、HER-2（0）、Ki-67（+）80%。

• 术后行8周期EC-T方案辅助化疗，未放疗。予戈舍瑞林+来曲唑内分泌规律治疗。

治疗历程：

• 2025年8月，复查影像学结果提示肝转移可能。（CT）：肝脏新发低密度灶，转移？（腹部超声）:肝内多发低回声病灶，结合病史，考虑转移灶可能；（MRI）：1.右乳术后，肝多发转移；腹腔腹膜后多发淋巴结转移；（骨扫描）：1.胸椎9椎体骨盐代谢增高，建议观察。

• 2025年8月，肝穿刺病理：转移性乳腺癌。免疫组化：ER（中-弱+，5%）、PR（-）、HER2（1+）、Ki-67（+70%）。PD-L1(JS311)：CPS约40。BRCA检测：未见致病突变。

• 目前诊断：（右侧）乳腺癌(pT1N0M1 IV期) Luminal B型 肝转移 近三阴性型。

• 2025年8月，血生化丙氨酸氨基转移酶261.5U/L，天门冬氨酸氨基转移酶158.9U/L，临床试验筛败。8月20日予戈沙妥珠单抗（360mg）联合特瑞普利单抗（160mg）解救治疗（2/3剂量）。复查血生化检查：丙氨酸氨基转移酶653.5U/L，天门冬氨酸氨基转移酶1432.9U/L，考虑免疫治疗不良反应。超声提示肝转移瘤大小4.3cm × 3.8cm，疗效评估为SD，第8天未再继续应用SG。

• 2025年8月27日，予保肝治疗，异甘草酸镁150mg+谷胱甘肽1.8g+地塞米松。复查血生化：丙氨酸氨基转移酶632.2U/L，天门冬氨酸氨基转移酶822.7U/L。继续行保肝治疗。

• 2025年9月11日，复查血生化：丙氨酸氨基转移酶75.2U/L，天门冬氨酸氨基转移酶99.7U/L。超声提示肝转移瘤大小2.5cm × 2.1cm。疗效评估PR，应用第2周期SG（2/3剂量），未再继续联用特瑞普利单抗。

• 2025年9月15日，复查血生化：丙氨酸氨基转移酶64.2U/L，天门冬氨酸氨基转移酶56.5U/L。

讨论问题：1.如何判断肝损伤原因？2.后续治疗方案：单药SG？SG联合免疫治疗？

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

病理洞见：分子分型演变与再评估

山东省肿瘤医院病理科高永生教授指出，本例患者原发病灶呈多灶性，原则上应分别进行分子检测，以避免因取材局限导致分型偏差。且原发灶ER、PR报告缺乏强度数据，必要时需重新检测，排除非特异性着色可能。转移灶活检显示分子谱发生明显变化：ER降至中-弱阳性5%、PR转为阴性、HER2低表达，生物学行为更接近三阴性乳腺癌，提示复发/转移阶段再次病理取样的重要性。此外，本例PD-L1检测所采用的克隆号与指南推荐的检测体系有所不同；未来如有条件，仍建议完善标准化检测。同时，高教授强调，在标准治疗失败后可考虑补充NGS和Trop-2检测，为后续个体化方案提供依据。

复旦大学附属肿瘤医院病理科于宝华教授补充指出，PD-L1检测已成为三阴性乳腺癌诊断与治疗中的热点，其结果与免疫治疗疗效密切相关，但在部分中心尚未开展常规检测。于教授强调，PD-L1检测的复杂性主要体现在抗体种类、检测平台和判读标准的差异。当前在乳腺癌领域已获批的帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗，均基于DAKO 22C3抗体进行检测，并采用CPS评分作为判读方法，因此临床应用中应优先遵循这一标准，以确保检测结果能够有效指导免疫治疗。

影像聚焦：转移灶识别与肝损伤鉴别

山东省肿瘤医院影像科徐亮教授指出，本例患者的肝转移诊断流程合理：CT提示可疑病灶后，进一步行MRI检查，因其显示病灶数目、大小及分布更为清晰。MRI在肝脏转移瘤的敏感性和准确性方面优于CT，典型表现为多发类圆形病灶，呈长T2信号、弥散受限，并可见“牛眼征”等环形强化特征。结合影像学结果选择合适病灶穿刺，可有效证实乳腺来源并指导后续治疗。

复旦大学附属肿瘤医院影像科肖勤教授指出，本例患者合并明显肝功能损伤，因此需重点鉴别异常信号是源于肝转移还是药物性肝损伤。若由肿瘤进展引起，可视为“内脏危象”；若为药物治疗引起，则需结合影像学特征进一步判断。药物性肝损伤在MRI上常见急性肝炎样改变、脂肪变性或胆汁淤积，重症时可出现肝体积缩小及大片坏死，这些表现有助于与转移灶区分。

外科视角：保腋窝策略与疾病异质性思考

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科李俊杰教授指出，该患者原发病灶较小，术中切除多枚淋巴结均为阴性。当时或可考虑前哨淋巴结活检，以减少不必要的腋窝淋巴结清扫。他同时强调，本例存在明显的疾病异质性：复发后激素受体水平显著下降，分子分型发生变化；患者无病生存期较短，且出现腹膜后多发淋巴结转移，这在乳腺癌中并不常见。因此，尽管穿刺已证实为乳腺癌转移，但仍需结合病理、影像等多学科信息，谨慎评估，避免漏诊或误判。

系统治疗：肝损鉴别与免疫再挑战

山东省肿瘤医院乳腺内科李慧慧教授指出，患者初诊即伴多发肝转移和严重肝功能异常，属于“内脏危象”，不适合纳入临床研究筛选，但临床上必须及时启动治疗，以防病情快速恶化。其治疗过程中出现的肝损伤，既可能由肿瘤高负荷进展所致，也可能与药物（ADC或免疫治疗）相关，需结合转氨酶变化特点和必要时的肝穿刺加以鉴别。结合本例患者转氨酶逐渐恢复正常，且疗效评估达到PR，李教授认为更倾向于药物相关性肝损伤，但是否与免疫治疗直接相关仍需进一步随访和病理学证据加以确认。

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗刘引教授认为，该患者肝酶升高速度和幅度明显，符合免疫相关性肝损伤的特征。依据最新CTCAE标准（6.0草案），若免疫性肝损在1个月内恢复至1级以内，提示肝功能损伤具有可逆性，可考虑在充分沟通和严密监测下重启免疫治疗。刘教授补充指出，本例患者在较小剂量ADC下即获得明显疗效，结合其CPS评分较高，提示免疫治疗可能在其中发挥了重要作用。因此，在临床判断获益与风险后，再次尝试免疫治疗具有一定合理性。

复旦大学肿瘤医院邵志敏教授在总结中指出，本例病例虽病史相对简单，但治疗过程中涉及的多学科讨论十分典型，充分体现了MDT模式的价值。他强调，乳腺癌的诊疗既需要勇于探索新的治疗路径，也必须在循证依据和指南框架下进行，实现规范与创新的有机结合。邵教授强调，规范化治疗是保障疗效与安全的前提，也是推动临床实践稳步发展的基础。在此之上，多学科团队应积极发挥合力，结合前沿研究与患者个体化需求，为临床提供更合理、更精准的治疗策略。

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