以投保人未如实告知高血压拒赔怎么办?保险拒赔律师何帆解读

一纸拒赔通知书，往往令本已因意外事件陷入困境的家庭承受双重打击。然而需要明确的是，保险公司的拒赔决定并非维权之路的终点，恰恰可能是通过法律途径争取合法权益的起点。

收到那封冰冷的《拒赔通知书》时，感到愤怒、无助甚至绝望，都是人之常情。

但请一定记住：拒赔绝非终点，而是维权之路的起点。作为一名长期处理保险纠纷的法律从业者，我深知理性应对与专业策略的重要性。接下来，我将结合真实案例，为你系统梳理收到拒赔通知后的关键应对步骤。

案情简介

2023年5月，张先生购买了一份综合意外险，保额50万元。保险条款明确保障“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故导致的身故和伤残。

2024年1月，张先生在家中不慎从楼梯跌落，头部受伤，经抢救无效身亡。公安机关出具证明，排除刑事案件可能，认定为意外坠落致死。

但保险公司出具了《拒赔通知书》，理由是张先生投保时未如实告知自己有高血压病史，且这件事直接影响了他们的承保决定。

家属们深感困惑：高血压与意外坠落之间，究竟存在怎样的法律上的因果关系？保险公司的这一说法，不仅未能解答疑问，反而动摇了众多家庭对保险保障的根本信任。

何帆律师解读

从张先生的案例中可以看出，保险理赔争议往往围绕几个核心法律问题展开，尤其是“未如实告知”与“因果关系”的认定。

根据《保险法》第十六条的规定，投保人应当如实回答将保险人询问的事情。但并非所有未告知的内容都能让保险公司理直气壮地拒绝赔付，关键在于未告知的事情与保险事故之间是否存在直接的因果关系，即是否符合“近因原则”。列如张先生这个案件，他的高血压病史与意外坠落致死这两件事，很难找出其中直接的因果关系，所以从法律层面来讲，保险公司拒绝赔付的理由无法成立。

《保险法》中的“不可抗辩条款”其核心在于：合同生效两年后，保险公司不得再以投保人的一般性不实告知为由解除合同（法律规定的欺诈等特殊情况除外）。这在很大程度上保障了保单的长期稳定性。

在实际生活中，保险公司经常将“免责条款”当作拒赔的理由。但《保险法》第十七条明确规定，保险公司对于免责条款，应履行提示以及明确说明的义务。如果没有履行这个义务，则相关条款不产生效力。这意味着，即便事故的情形从表面上看符合免责条款，但如果保险公司无法证明自己已经履行了说明义务，该条款大多时候不能当作拒赔的依据。

从我在以前审理保险纠纷案件的实际检验来看，法院在裁决这类案件的时候，通常会将这几个方面的因素都考虑进来：免责条款是否清晰明了，保险公司有没有尽到提示和说明的义务，没告知的内容与事故之间是否存在因果关系，以及对投保人合理期待的保护之类。

在很多案例中，即便投保人有告知遗漏的这种情况，如果保险公司无法证明它与保险事故直接相关，法院很有可能会决定让保险公司进行赔付。

如果保险公司没给出能让人信服的拒赔理由，依据《保险法》，你可以采取下述方法：

首先将拒赔的原因全部剖析透彻，要找到争论的关键所在。拒赔通知一般会把具体的理由写清楚，比如有告知的责任没有去履行，属于免责条款的范畴内，在等待期内发生了事情，理赔的材料不齐全等这类情况，这时需要你冷静地找出它在核心逻辑上的破绽。

其次系统收集有利证据，构建有力反驳体系。证据是申诉维权的基础，应包括：保险合同及条款原件、医疗诊断和病历资料、投保前健康体检记录、与保险代理人的沟通记录等。例如在一些成功维权案例中，投保人与代理人的聊天记录成为证明已尽咨询义务的关键。

最后需选择有效的申诉渠道，且要好几个途径一同推进，常见的维权办法如下：与保险公司进行申诉、申请保险行业协会来调解、向金融消费权益保护机构投诉（比如12378热线），以及最后通过法律诉讼这一途径。

数据表明，32%的拒赔纠纷源于条款解释争议，而通过12378热线投诉的案件中，有65%在10个工作日内得以重新启动理赔调查。这说明选择正确的维权途径能显著提升解决概率。

类似案例

同样是因未如实告知产生的保险纠纷，不同的案子由于细节上存在差别，判决结果也存在明显差异。

2024年，江苏省王先生因肺癌申请重疾险理赔，保险公司以“投保前血常规异常未告知”为由拒赔。

王先生找出投保时与代理人的微信记录，证明自己曾询问是否需告知这一情况，代理人回复“小问题不用报”。最终在银保监会介入下，保险公司接受了80%的赔付比例。

2023年广东有这样一则案例，李女士因患乳腺癌申请理赔被拒，保险公司核实到其投保前已知晓自己有乳腺结节却未告知，且该结节与后续患乳腺癌存在直接因果关系，法院判定其系故意隐瞒重要情况，遂判决保险公司无需赔付。

两起案件的关键差异在于：江苏案例中，未告知事项与保险事故无直接因果关系，且投保人已尽合理咨询义务；而广东案例中，未告知内容与所患疾病直接相关，且属故意隐瞒。正是这些细节决定了判决走向，充分体现了“因果关系”与“主观状态”在司法实践中的关键作用。

结语

保险的核心价值，在于风险发生时提供切实保障，而非通过复杂条款规避责任。现实中，许多人在最需要支持时，却被迫独自面对繁琐流程与冰冷的拒赔决定。若能提前了解常见拒赔情形、妥善保存关键证据、清晰掌握法定维权路径，这些准备都将在关键时刻，成为守护您权益最坚实的盾牌。

如果您正遭遇保险理赔纠纷，或想提前明晰如何规避理赔陷阱，何帆律师有多年处理保险纠纷的经验，可向您提供帮助，无论是剖析保险合同中那些模糊条款，还是指导您收集整理关键证据，亦或是陪同您与保险公司妥善沟通，何帆律师都愿做您可靠的法律伙伴。

保险的价值不应停留在条款文本之上，而应体现在风险来临时的切实保障。当晦涩的约定成为兑现权益的阻碍，专业的法律分析便成为破局的关键所在。

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