消化道肿瘤围手术期管理关注哪些“预后信号”&哪些新方法可改善？

据中国恶性肿瘤流行数据显示，结直肠癌、肝癌、胃癌、食管癌、胰腺癌5类消化道肿瘤均跻身发病率前十，且死亡率同样居高不下1。其高死亡率一方面源于患者就诊时多处于疾病晚期，丧失手术机会；另一方面，对于有手术机会的患者而言，决定其术后康复质量与长期生存的关键，不仅在于手术操作的精准度，更隐藏在“营养管理”这一重要环节中。围手术期如同“康复分水岭”——术前营养不足会加剧手术应激反应，术后营养管理不当则可能延长住院时间、增加感染风险，甚至直接影响长期生存。值此2025年欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）大会召开之际，医脉通特别邀请华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科张鹏教授，针对围手术期营养管理的新研究、新方法进行分享，以期为广大医护和患者带来参考。

肌肉质量、炎症指标--围手术期这些关键因素，藏着消化道肿瘤患者预后的“信号”

消化道肿瘤相较于非消化系统肿瘤患者，因肿瘤生长影响胃肠道消化功能，叠加肿瘤异常营养代谢、食欲减退等因素，更易面临营养和肌少症等风险。同时手术可进一步加剧营养问题，术前营养状况差的患者术后易出现胃肠功能恢复不良、应激反应等，导致营养不足，进而增加手术相关并发症发生率。此外，炎症状态也与不利的临床结果相关。术后感染是消化道肿瘤患者常见的术后并发症之一，且发病率较高，不仅对患者造成二次伤害、延长住院时间，还加大医护人员管理难度，影响医疗质量2-3。既往研究显示，肌肉成分和功能、炎症指标与消化道肿瘤的预后息息相关4-7。

本研究中心曾开展了两项研究也证实了两者与消化道肿瘤预后的相关性。第一项回顾性研究，针对445名接受手术治疗的原发性可切除胃肠道间质瘤（GIST）患者，结果显示低骨骼肌指数（SMI）组患者的3年和5年无复发生存率（RFS）明显低于高SMI组（分别为81.3%和75.4%，92.3%和91.6%；P<0.001）。多变量分析显示，肿瘤大小、肿瘤位置、有丝分裂率、血小板与淋巴细胞比值、预后营养指数和SMM耗竭是RFS的独立预后因素（P<0.05）8。第二项研究对接受根治性切除术的122名胃肠道低分化神经内分泌肿瘤（GI-PDEN）患者进行了研究，通过计算机断层扫描（CT）定义肌少症，并评估全身炎症。同时，我们建立了一个新的指标，将肌少症评分和中性粒细胞与淋巴细胞比值进行了结合，即SNLRs，结果显示较高的SNLRs与较高的年龄（P=0.004）、较大的肿瘤大小（P=0.042）、较低的体重指数（P=0.042）以及较低的血红蛋白（P=0.001）和白蛋白（P=0.031）水平显著相关。多变量分析表明，较高的SNLR是GI-PDEN患者术后总体生存率（OS，P=0.01）和无复发生存率（RFS，P=0.001）较低的独立危险因素。肌少症和较高的中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）与根治性切除术后不良的RFS和总生存期（OS）显著相关。所以，SNLR在术前识别GI-PDEN患者和可能较差的长期预后方面具有明确的预测预后价值9。

关于肌肉、炎症的“信号”作用，大量新的研究也不断涌现。2025年欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）大会中，有多项研究聚焦于此话题：

肌肉质量相关指标

• 握力和白蛋白-球蛋白比值预测食管癌患者的生存（Code：OR02_O012）：一项多中心队列研究旨在评估手握力（HGS）和白蛋白/球蛋白比值（AGR）在食管癌中的独立及联合预后价值。研究共纳入1621名患者，结果显示HGS和AGR均为重要变量，在食管癌患者中具有显著的独立预后价值，联合使用它们有助于精确分层生存风险，并识别出高营养不良风险和不良临床结果的患者10。

• 肌肉质量在预测接受择期手术的结直肠癌患者不良预后中的作用（Code：OR01_O008）：本项横断面研究观察了2018至2023年间三家医院接受择期手术且有术前腹部CT扫描的结直肠癌患者。结果显示，肌肉密度与术后并发症、更长住院时间及死亡率显著相关。确定肌肉区域内的平均骨骼肌密度值[用霍斯菲尔德单位（HU）表示平均肌肉衰减]＜38.08是并发症、延长住院和死亡的良好预测指标。在此临界值下低肌肉质量（UH）的患病率为48%。低SMI仅与男性患者死亡率增加相关。UH在早期识别术后并发症风险更高的结直肠癌患者以及手术后不良临床结果（包括死亡率）方面发挥关键作用11。

• 腰大肌质量指数的意义及其与术后病理Ⅲ期结直肠癌患者辅助化疗的相关性（Code：PS02_P340）：本研究旨在评估腰大肌质量指数（PMI）的意义及其与辅助化疗（AC）指征的相关性。结果显示，低PMI与预后较差和AC实施率较低相关。作者强调在肌肉减少症患者中，AC的效果可能有限。在为肌肉量低或存在系统性炎症的患者选择术后AC时，需要谨慎考虑12。

• 治疗期间骨骼肌质量的丢失与接受转化手术的胃癌患者总体生存率降低相关（Code：PS02_P349）：研究发现，系统治疗期间骨骼肌质量的增加可独立改善胃癌手术患者的总生存期（OS）。在转化手术背景下，身体成分的纵向评估应成为胃癌患者的常规检查部分。必须评估营养干预措施的潜在影响13。

炎症相关指标

• SARC-F评分作为结直肠癌手术后肿瘤学结果的预测因子（Code：PS02_P373）：饮食炎症指数（DII）作为一种量化饮食炎症潜力的工具，近年来在营养研究领域受到广泛关注。研究表明，术前高DII评分的患者，其术后30天内并发症发生率显著高于低DII组患者。具体来说，高DII组患者的年龄较大，在术后30天内发生并发症的风险比低DII组高出近20个百分点。在5年OS率方面，低DII组为90.4%，而高DII组仅为41.3%。多变量生存分析进一步确认，低DII是OS的独立预后因素，而神经周围侵犯则是无病生存率（DFS）的独立预后因素。这表明，通过调整患者的饮食结构，降低饮食的炎症潜力，可能成为改善术后预后的一种潜在干预手段14。

管理围手术期“信号”，改善患者预后，最新指南划重点

2025年9月，ESPEN在线发布了2025年更新版的外科患者营养治疗实践指南。指南对于围手术期的营养管理进行了详细推荐。

术前：拟行大手术患者，应常规评估营养状况以指导围手术期营养治疗。对于存在严重营养不良和/或高代谢风险患者，即使手术被推迟，在术前也应接受营养治疗，持续时间为10-14天。胃肠道肿瘤患者应在术前给予口服/肠内管饲免疫营养5-7天。并指出免疫营养素，如omega-3脂肪酸具有抗炎、调节免疫等作用。

术后及出院：对于经口摄入量无法满足热量需求或无法经口进食的患者，应在24小时内开始肠内营养。对于存在营养不良和/或高代谢风险的患者，术中应考虑置入鼻空肠管或实施空肠造口术，特别是食管切除术、全胃切除术和胰十二指肠切除术患者。围手术期需要营养治疗的患者应在住院期间定期接受营养状况评估，并在出院后继续接受营养状况评估和治疗， 包括改为营养咨询和适当的口服/管饲营养补充。肿瘤大手术患者在术前或围手术期应使用免疫营养。

由于肌少症可带来患者不良预后，本指南着重强调对于癌症手术患者，应评估其身体成分。若条件允许，CT应为评估身体成分的金标准15。

增肌抗炎，达成围手术期营养管理“精准治疗”

近期有多项研究关注了肿瘤患者围手术期的营养管理，并获得积极的结果。首先我们来回顾2025ESPEN会议的相关研究：

优化ERAS帮助患者改善预后

• 优化加速康复外科（ERAS）依从性改善肌少症结直肠癌患者的手术炎症和长期生存（Code：OR02_O018）：在对616名接受结直肠癌手术的患者进行的研究中发现，低ERAS依从性的肌少症患者3年OS显著更差。进一步的多变量分析确认，低ERAS依从性是OS更差的独立危险因素。这凸显了在临床实践中严格执行ERAS协议的重要性，尤其是对于肌少症患者，高依从性能够减少手术应激，加快术后早期恢复，提高总生存率16。

• 多模式术前康复计划在接受手术的肿瘤患者有效且安全（Code：PS01_LB129）：本研究针对拟接受大型手术的肿瘤患者，多模式术前康复计划有效降低了患者营养不良的发生率，帮助在复杂的临床环境中维持身体成分和功能状态。患者身体成分参数大致保持稳定，生化参数未出现显著变化。这些发现有力支持了将术前营养策略纳入多模式预康复计划中，以优化患者状况并改善术后结果17。

• 一项关于结肠癌患者在接受多模式个性化预康复后营养状态和体能变化的前瞻性队列研究（Code：PS03_P1048）：该研究纳入90名结肠癌患者，实施含监督/非监督身体锻炼及营养支持的个性化预康复计划。结果显示，该计划可改善患者营养状况与身体素质，其中监督组术前到术后改善最显著，最大摄氧量升12%、手部握力升2%、5次坐立测试升14%、最大吸气压力升19%，且患者术后6周营养状况较术前显著改善，能优化术前状态、促进术后恢复18。

选对营养配方，富含蛋白及n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA），可改善预后

近期多项系统综述和meta分析关注免疫营养素n-3PUFA在增肌抗炎方面的作用。一项meta分析表明，对于胃癌患者，术后补充n-3PUFA可显著降低感染并发症发生率、缩短住院时间并提升免疫功能，对营养不良患者具有保护作用19。另外一项meta分析观察到在化疗或放疗期间，服用富含n-3 PUFA的口服营养补充剂，可改善患者的营养状态，包括增加体重和体质指数，提高血浆中的n-3PUFA水平，同时降低炎症指标水平和不良事件发生率20。n-3PUFA营养干预在癌症治疗中具有重要的临床价值。我们接下来梳理一下2025ESPEN会议中有哪些关于围手术期营养配方的最新研究：

• 营养素越少越好吗？口服营养补充剂提高胃癌手术后依从性和体重保持：一项多中心随机对照试验（Code：OR01_O009）：一项多中心、随机、对照试验纳入124名胃癌患者。结果显示，术后8周内，相比对照组，使用简单的ONS可以显著减少胃癌患者的体重下降百分比，总热量摄入和蛋白质摄入均有所增加。此外，77.2%的患者认为ONS口味尚可，口味偏好影响摄入量。表明ONS不仅能够改善患者的营养状况，提高术后恢复质量，还具有较好的患者接受度21。

• 胃肠道肿瘤手术后免疫营养改善营养恢复能力（Code：PS02_P368）：巴西的一项实用临床试验将56名胃肠道肿瘤患者分为两组。结果显示，接受免疫调节补充剂的BC组患者体重、BMI的降低幅度均小于A组，表明补充剂对营养不良患者具有保护作用。这强化了早期营养支持的重要性，并支持在营养不良癌症患者的术后护理中整合免疫调节补充剂，以改善营养结果，增强治疗耐受性，并提升患者生活质量22。

• 通过高蛋白补充剂增加接受癌症手术患者的蛋白质摄入（Code：MON-PT04_PT51）：癌症患者（尤其膀胱癌、妇科癌症患者）易蛋白质缺乏，ESPEN建议癌症患者每天摄入1.0-1.5克/公斤体重的蛋白质。一项质量改进项目纳入21名膀胱癌、妇科癌症手术患者，通过低容量高蛋白补充剂干预，补充剂耐受性良好，多数患者达到ESPEN蛋白质摄入建议。表明该补充剂应成为癌症患者标准护理部分，以保障蛋白质摄入、促进术后恢复、改善临床结局23。

总之，足量蛋白、富含增肌抗炎免疫营养素的营养配方可通过增加瘦体重、降低炎症反应、改善不良反应等在围手术期营养管理中发挥重要作用。

总结与展望

通过对肌肉质量、营养指标等关键因素的评估，结合ESPEN指南更新指导，借助ERAS优化、多模式预康复及针对性足量蛋白、富含n-3PUFA免疫营养配方等方案，围手术期营养管理可有效改善消化道肿瘤患者术后并发症发生率、住院时间、生存率等预后指标。未来需进一步标准化评估指标临界值，深化个性化营养干预方案研究，推动围手术期营养管理在肿瘤治疗中发挥更大作用，助力患者获得更优临床结局。

专家简介

张鹏 教授

• 华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，主任医师、副教授

• 中国人体健康科技促进会结直肠外科专业副主任委员

• 中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤专家工作组委员、微创外科专家工作组委员

• 中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会委员、神经内分泌肿瘤专委会委员

• 中国研究型医院学会微创外科学分会委员

• 湖北省医学会普通外科分会委员

• 湖北省抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常委

• 中国普通外科青年学者攀登计划成员

• 在胃癌、胃肠间质瘤、结直肠癌及神经内分泌肿瘤等的规范化及个体化治疗方面有深入研究。以第一作者或通讯作者在Annals of Oncology、Cancer Research、EBioMedicine等期刊发表SCI论文22篇，中文期刊发表论文35篇。主编/副主编《胃肠间质瘤典型案例诊治与解析》《胃肠间质瘤精准诊疗与全程化管理》及《胃肠间质瘤科普教育手册》。荣获2018年全国结直肠外科临床技能展示赛总决赛冠军、2019年GIST诊疗临床思维挑战赛总决赛冠军、2023年第三届“人民好医生金山茶花计划”胃癌领域杰出贡献奖。

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编辑：Dreams

审校：Dreams

排版：Kenken

执行：Uni

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