乳腺癌未如实告知为由拒赔重疾险君审律所在湖北武汉法院成功获赔

在重大疾病保险理赔中，"未如实告知"是保险公司最常见的拒赔理由之一。尤其在女性高发的乳腺癌理赔中，投保前与乳腺相关的任何体检异常或就诊记录，都可能成为保险公司调查的焦点。然而，是否所有未告知的乳腺相关记录都构成法律上足以解除合同的"重大过失"？特别是当这些记录仅为常见的良性病变时。君审律所代理的一起武汉市案件，客户虽未告知某项乳腺检查异常，但法院最终判决保险公司赔付乳腺癌重疾保险金5万元，体现了司法对"如实告知"义务边界的合理界定。

一、 案情回顾：乳腺癌确诊后的保单风波

委托人刘女士（化名）于2019年为自己投保了一份重大疾病保险，保额5万元。2021年，她在例行体检中发现乳房肿块，后经穿刺活检，被确诊为"浸润性乳腺癌"。刘女士接受了手术治疗，术后恢复良好。

随后，她向保险公司申请理赔。保险公司经核查，获取了刘女士2018年（投保前一年）的一份乳腺超声检查报告，报告提示"双侧乳腺增生伴结节形成（BI-RADS 3类）"。而在2019年投保时填写的健康告知问卷中，对于"是否曾有乳腺肿块、结节、增生或其它乳腺疾病"的询问，刘女士勾选了"否"。

保险公司据此出具了《拒赔及解除合同通知书》，理由是：刘女士故意隐瞒其乳腺结节病史，该事项足以影响公司的承保决定，故依法解除合同，不予赔付。

二、 争议焦点：未告知的"BI-RADS 3类结节"是否属于"重要事实"？

本案的争议核心并非是否未告知，而在于未告知的"BI-RADS 3类结节"是否属于《保险法》第十六条规定的"足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率"的重要事实。

1. 保险公司的观点：保险公司坚持"询问告知"原则，认为健康问卷明确问到了乳腺结节，刘女士未如实告知，且结节与乳腺癌发生在同一器官，具有高度关联性，因此拒赔合理。
2. 君审律所的观点：我们承认告知存在瑕疵。但我们的抗辩核心在于击破"重要性"和"因果关系"这两个关键点。

• 医学上的低风险性："BI-RADS 3类"在乳腺影像报告和数据系统中定义为"可能良性，恶性风险较低（通常>0%但≤2%）"，建议短期复查。这意味着在医学上，它被视为良性可能性极大，并非可疑恶性病变。
• 核保实践中的通常处理：在保险核保中，对于BI-RADS 3类结节，最常见的处理结果是"标准体承保"或"对乳腺相关责任除外承保"，而直接"拒保"的可能性极低。保险公司声称该事项会影响承保决定，需要承担严格的举证责任。
• 无法证明的因果关系：2018年的BI-RADS 3类结节与2021年确诊的乳腺癌，在医学上无法证明是直接的因果关系。乳腺癌可能是新发病灶。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为刘女士制定了多层次的法律应对方案：

1. 挑战保险公司的举证能力（核心策略）：在法庭上，我们坚决要求保险公司提供其针对"BI-RADS 3类结节"的核保规则证据，证明其会因此"拒保"一份重疾险保单。保险公司往往难以提供有力证据。
2. 引入"两年不可抗辩条款"：本案保险合同2019年生效，2021年出险，已超过两年。我们主张，根据《保险法》第十六条第三款，即使存在告知瑕疵，保险公司解除合同的权利也已消灭。
3. 论证最大诚信原则的平衡适用：我们向法庭阐述，最大诚信原则对合同双方均有约束力。要求投保人告知一个恶性风险极低的常见良性结节，否则就构成"告知不实"，有违公平。
4. 强调保障消费者的合理期待：刘女士投保的目的是保障未来的重大疾病风险。她罹患了合同明确约定的癌症，保险公司的保障目的已然实现。

四、 诉讼过程与圆满结果

在武汉市某区人民法院的庭审中，法庭围绕"未告知事项是否足以影响承保决定"这一焦点进行了深入调查。法院认为，保险公司未能提供充分证据证明其会因刘女士2018年的乳腺结节病史而拒绝承保或加费承保。此外，合同成立已超过两年，保险公司解除合同的权利受到限制。

最终，法院判决保险公司向刘女士支付重大疾病保险金5万元。