河北“一帮二”，兄弟单位智能审核结硕果——国家医保局“一帮一、一对红”结对活动见闻（一）

编者按

"一帮一、一对红"活动是国家医保局推进医保铁军建设、提升经办能力的重要举措。近期精选5篇典型案例集中展示，地方通过结对帮扶，破解医保经办能力区域发展不平衡的难题，推动全国医保管理服务水平整体提升。让我们共同关注这些创新探索，见证医保高质量发展的生动实践。

“我们移植了河北的成熟规则，智能审核阳性率提升了15%，如今日均处理疑点数据量翻了一倍还不止！”谈起“一帮一、一对红”结对带来的变化，宁夏石嘴山市医保中心表示。数月前，对于智能审核规则配置和人才短缺的难题，他们还一度感到棘手。

这一切的改变，源于国家医疗保障局医保中心（以下简称“国家局医保中心”）今年初在全国指导开展的“一帮一、一对红”结对活动。所谓“一分部署、九分落实”，医保经办服务是政策落地“最后一公里”的关键。为破解各地经办能力发展不均衡的难题，国家局医保中心以需求为导向，搭建起一个跨地域互帮互学、共建共享的新平台。

随着医保改革进入深水区，群众和医药机构对经办服务的便捷性、精准性要求越来越高。然而，我国地域辽阔，各地医保经办能力存在客观差异。

“我们征集了全国范围内的‘需求清单’和‘供给清单’，目的就是实现供需精准对接。”国家局医保中心相关负责人介绍，活动鼓励跨省结对，支持先进地区与后发地区、改革试点地区与经验需求地区结成“对子”，计划到2025年在全国形成至少50个结对组合。

“我们一方面按照国家局医保中心的指导，与宁夏石嘴山就‘医保智能审核应用’结对；另一方面也基于前期交流，与兵团第二师就‘智能监管’自主结对。”河北省本级医保中心负责人告诉记者，三地虽远隔千里，但通过云端连线，迅速组建了联合工作团队。

“党建+业务”双融双促，三步走精准施策

如何确保帮扶不流于形式？三地构建了“党建+业务”双融双促工作机制，通过“三步走”实现精准帮扶。

第一步，“双融双促”强机制。三地分别成立了由主要领导共同负责的“双专班”——技术支撑专班和业务攻坚专班，精选政治素质过硬、业务能力突出的骨干组成核心团队，并制定了《重点任务清单》，明确了智能审核能力提升的各项关键指标。

第二步，“精准把脉”找症结。河北省本级团队并未立即输出方案，而是先通过深入调研“问诊”。他们发现，石嘴山市存在疑点规则配置不精准、数据共享滞后等问题；兵团第二师则面临技术应用滞后、预警规则不完善等挑战，特别是查处“挂床住院”仍依赖人工夜间巡查，效率低下。

第三步，“靶向治疗”提质效。针对发现的问题，河北开出了“三剂药方”：

一是丰富监管模型。协助石嘴山开发“死亡冒领监管模块”，打通与民政部门的数据共享；帮助兵团第二师引入数据分析技术和预警模型。

二是优化规则体系。将河北成熟的审核规则“移植”过去，为两地分别增设了“退休人员长处方监测”、“双通道”药店用药超量、性别不符等事前预警规则。

三是强化队伍建设。通过跟班培训、视频会议等方式，为两地培养懂技术、会操作、善分析的审核人才。

监管效能飞跃，铁军初成，协同机制长效化

帮扶效果如何？最终还要看成效。宁夏石嘴山市医保中心：“我们实现了智能效能的突破。”该中心负责人介绍，一是审核精准度大幅跃升，智能审核阳性率较之前提升了15%；二是基金监管效能倍增，2025年已精准筛查出疑似违规费用254.42万元；三是医疗服务行为持续规范，医疗机构内部控费意识和规范化管理明显增强。

兵团第二师医保局：“我们逐步构建起符合兵团特点的智能监管新模式。”该局表示，他们借鉴河北经验，构建了“1+N”规则管理新模式，形成了医保、医院、技术方三方协同的新生态。特别是探索开发的“智能查床”模型，通过人脸核验等功能，有效杜绝了“冒名住院”“挂床住院”行为。

锻造智能审核铁军是另一大收获。通过跟班学习和“岗位大练兵”，石嘴山审核人员的日均处理量从30例提升至65例；兵团第二师也初步建立起一支骨干队伍。

构建长效协同机制则确保了帮扶不止于一时。三地搭建了“云交流”平台，建立“月研讨、季培训”制度，目前已共享典型案例5个，共同破解核查难题2项，形成了高效协同、持续赋能的新模式。

来源 | 国家医保局

编辑 | 崔秀娟 何作为