前纵隔占位患者的麻醉管理要点（PASF 2025年）

前纵隔占位患者的麻醉管理要点（PASF 2025年）

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摘要

前纵隔占位（Anterior Mediastinal Mass, AMM）患者的麻醉管理极具挑战性，因其罕见性，循证医学证据有限。本文综述了儿童AMM患者的麻醉管理新进展，并结合成人患者的相关要点进行阐述。

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引言

前纵隔占位的麻醉管理存在较高风险，潜在的气道和心血管系统受压可导致严重并发症甚至死亡。传统观点主张清醒插管、吸入诱导、维持自主呼吸及避免使用肌松药。然而，近年来关于AMM患者全身麻醉期间气道与呼吸动力学的研究正在改变这一传统理念。同时，新的研究也为风险分层与术前规划提供了重要依据。本文基于现有证据，更新了AMM患者（尤其是儿科患者）的麻醉管理策略，并兼顾成人患者的特殊考量。

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相关解剖

前纵隔（又称前血管前区）位于胸廓入口上方、膈肌下方、胸骨前方、心包后方及壁层纵隔胸膜侧方，内含胸腺、淋巴结、脂肪组织及左头臂静脉（图1、2、3）。中纵隔（内脏区）包含气管、食管、心脏、升主动脉、主动脉弓、上腔静脉、肺动脉主干等。后纵隔（椎旁区）主要为软组织结构。

图1. 胸部侧位X线片显示前、中、后纵隔分区

图2. 胸部CT矢状位显示前、中、后纵隔

图3. 胸部CT轴位显示前（前血管区）、中（内脏区）、后（椎旁区）纵隔

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纵隔病变的发生率和类型

前纵隔肿块（AMM）是纵隔内或穿过纵隔的结构的转移性病变，或者是起源于这些结构的原发性病变，约占胸部肿瘤的3%。其发病年龄呈双峰分布，在10岁以下儿童和60至70岁成人中发病率最高。在成人中，胸腺病变是最常见的前纵隔肿块，其次是囊肿和转移性癌。在儿童中，淋巴瘤是最常见的前纵隔肿块，其次是急性淋巴细胞白血病和生殖细胞肿瘤。

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临床表现

前纵隔肿块（AMM）的临床表现取决于肿瘤的生长速度以及对邻近结构的压迫程度。症状包括胸闷、呼吸困难、体位性呼吸困难（包括端坐呼吸）、咳嗽、喘鸣、声音嘶哑、头晕、晕厥、心动过速、体位性低血压，以及面部、颈部、手臂和上胸部的肿胀。疾病特异性症状可能包括发热、夜间盗汗和体重减轻。

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相关检查

在初步进行胸部X光检查后（图4），计算机断层扫描血管造影（CTA）（图5和6）、经胸超声心动图以及肺功能测试有助于指导初步诊断、治疗计划和风险分层（表1）。特别是，肺活量测定有助于对成年患者进行风险分层，通过预测术后呼吸并发症来实现，依据是呼气峰值流速。由于儿童的合作性有限和/或病情紧急，肺活量测定在儿童中可能没有意义。

图4. 胸片示前纵隔占位致纵隔增宽

图5. 13岁患儿胸部CT示右侧气管旁软组织肿块伴气管受压

图6. 17岁患者胸部CT示前纵隔占位致中央气道及大血管受压，提示气道高风险

表1：

注：肺功能检查在儿童中意义有限，因配合度差或病情紧急。

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病理生理与麻醉影响

健康人直立位吸气时气道扩张，阻力降低；呼气时气道变窄，阻力增加。仰卧位会减少功能残气量（FRC）。AMM患者通过调整体位、增加吸气/呼气流量及延长呼气时间来代偿压迫效应。

麻醉状态下，肌肉张力下降、重力作用减弱，即使自主呼吸也可能加重气道压迫。肺容积减少导致动态气道阻力增加、肺顺应性下降。正压通气时，吸气期气道扩张，但呼气期气道进一步狭窄，易发生气体陷闭，若未延长呼气时间，可导致内源性PEEP。使用肌松药会进一步削弱呼吸肌张力，加重外压性气道塌陷。

清醒状态下，即使存在大血管压迫，患者可能无明显症状。上腔静脉受压导致回心血量减少；右心室或肺动脉受压影响右心输出。麻醉期间交感张力下降、静脉张力降低、相对低血容量及正压通气（尤其气体陷闭时）均可加重循环障碍。心包积液会加剧上述不良影响。拔管后，残余肌松、疼痛所致呼吸做功增加、交感兴奋及肿瘤切除后气管支气管软化均可能导致心肺功能恶化。

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风险分层

AMM患者可根据临床表现、肿瘤位置及辅助检查进行风险分层（表2、3）。

高危因素包括：

症状严重、进展迅速或具体位依赖性

喘鸣、体位性呼吸困难、发绀、上腔静脉综合征（上半身水肿）儿童气管受压 > 50%（儿童软骨较软，更易塌陷）

成人气管受压 > 50% 或质量胸比高者，拔管后气道并发症风险增加

心包积液、上腔静脉阻塞 → 循环不稳定风险↑

成人PEF < 40% 或混合性通气功能障碍 → 呼吸并发症风险↑

表2：

表3. 儿童前纵隔占位围术期风险分层

补充指标：无症状儿童若出现≥3项以下表现，仍属高风险：

影像学证实气道或血管受压

气管截面积减少 > 70%

气管+支气管轻度联合受压

纵隔占位比（肿瘤最大径/胸腔最大横径）≥ 0.56

标准化肿瘤体积（STV）是近年提出的预测儿童全麻下呼吸衰竭风险的影像参数：STV=43π×(肿瘤高2×肿瘤宽2×肿瘤深2)/患者身高STV=34π×(2肿瘤高×2肿瘤宽×2肿瘤深)/患者身高

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麻醉管理要点

建议由肿瘤科、放射科、外科、耳鼻喉科及麻醉科组成的多学科团队共同讨论患者的临床表现、风险分级、操作需求及围术期风险。

1.操作选择与麻醉方式

明确诊断常需肿瘤、淋巴结或骨髓活检。

儿童可能需中心静脉置管以启动治疗。

应优先考虑微创操作（如外周中心静脉导管、浅表淋巴结活检）。

麻醉方案应个体化，考虑年龄、镇静耐受能力、风险等级、病情及操作类型。

所有初始操作应在手术室进行，确保资源可及（经验丰富的团队、高级气道设备、血管通路工具、急救药物等）。

2.镇静与区域麻醉

对合作良好的低危患者，可行局部麻醉联合镇静（如咪达唑仑、氯胺酮、右美托咪定、瑞芬太尼+小剂量丙泊酚）。

氯胺酮和右美托咪定可保留气道反射，瑞芬太尼易于滴定，适合此类患者。

3.中高危患者管理原则

目标：维持自主呼吸，保持清醒状态。

尽量避免全身麻醉，以防心肺并发症。

若必须全麻，应与肿瘤科讨论是否先行诊断前激素治疗以缩小肿瘤体积，或推迟手术以降低肿瘤负荷。

提前召开多学科会议，确认以下资源是否到位：

氦氧混合气（Heliox）

喷射通气

硬质支气管镜

气道支架

体外膜肺氧合（ECMO）设备及团队

对极高危患者，强烈建议转诊至具备ECMO支持能力的中心。

4.全麻实施要点

建立下肢静脉通路（避免上腔静脉阻塞影响输液），必要时放置动脉导管。

充分预充氧后，在半坐位或其他舒适体位下缓慢诱导，维持自主呼吸。

避免使用肌松药。

如需气管插管，应根据术前影像评估气道受压部位，考虑使用加强型气管导管。

清醒插管为理想选择，但在儿童中实施困难。

中危患者可在麻醉下谨慎插管（保持自主呼吸）。

高危患者应在充分表面麻醉后，清醒或轻度镇静下插管。

使用短效药物加深麻醉前，应评估患者能否耐受正压通气。

传统观点认为应避免正压通气，以防气体陷闭导致循环崩溃。

若必须正压通气，应采用低呼吸频率、延长呼气时间，防止气体陷闭（见表4）。

术中可行纤维支气管镜检查，观察不同体位下的气道压迫情况，指导抢救性体位调整，并预测术后是否需要无创通气、气道支架或外部气道支撑。

中高危儿童术后应转入ICU监护。

成人若存在以下情况，也应于重症环境监测：

拔管后气道狭窄 > 50%

主支气气管受压

气管软化

麻醉前肺功能异常

表4.中央型胸内气道梗阻患者气道与通气管理的新旧观念对比
（PIF：峰值吸气流速；PEF：峰值呼气流速；NMB：肌松药；PPV：正压通气）

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并发症处理

诱导期气道梗阻：多见于肿瘤生长迅速的年轻患者。

拔管期或术后并发症：多见于肿瘤缓慢生长的老年患者。

一旦发生气道梗阻，首要任务是解除压迫，防止缺氧性心跳骤停：

根据术前影像和症状调整体位。

最大限度供氧，维持并支持自主呼吸（如CPAP）。

若梗阻持续，可用气管导管、硬质支气管镜或气道支架物理支撑气道。

若气管导管远端仍梗阻，应立即启动ECMO。

对预计需ECMO的高危患者，应在麻醉诱导前完成管路预充并做好置管准备。

诱导后循环不稳定可能由以下因素引起：

上腔静脉、右心室或肺动脉受压致回心血量减少

气体陷闭

缺氧性肺血管收缩

心包填塞

处理原则：

立即液体复苏

改变体位缓解机械压迫

恢复灌注与通气

同时应制定应急预案，随时准备升级至ECMO支持。外周静脉-动脉ECMO可用于心肺衰竭患者，但疗效取决于受压部位及结构。评估特定结构受压引起的差异性低氧至关重要。

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结论

前纵隔占位患者的麻醉成功依赖于：

1.全面的术前评估与风险分层

2.多学科协作

3.周密的应急预案

应优先选择无需全身麻醉的微创操作。对合作患者，可采用镇静联合区域麻醉并维持自主呼吸。若预计需机械通气、硬质支气管镜或ECMO，应强烈考虑术前使用激素缩小肿瘤，并推迟手术。对于必须接受全麻的中高危患者，必须制定快速升级至硬质支气管镜、气道支架或ECMO的应急预案。建立标准化的风险分层体系、机构内部管理规范及跨学科协作流程，是保障患者安全的关键。

新青年 AI 评述：

作为生命通道，其通畅性是麻醉安全的基石。前纵隔占位（Anterior Mediastinal Mass, AMM）患者因肿瘤压迫气管、大血管及心脏，其麻醉管理已成为围术期医学中最具挑战性的领域之一。这份基于最新临床实践与病理生理机制的共识，不仅系统梳理了AMM患者的管理框架，更深刻地颠覆了传统观念，为麻醉科医师提供了从风险评估到应急处置的完整决策路径。以下我将从应用价值、思维启发、实践启示与核心总结四个维度，进行深度剖析。

一、应用价值：从经验驱动到循证决策的范式转变

本共识最核心的应用价值在于，它将AMM麻醉管理从“以经验为主、以规避为纲”的被动模式，转变为“以病理生理为纲、以风险分层为轴、以多学科协同为网”的主动干预体系。

风险分层的量化与标准化

共识首次系统整合了影像学参数（如气管受压＞50%、纵隔占位比≥0.56、STV）、临床症状（端坐呼吸、上腔静脉综合征）与生理指标（PEF＜40%），构建了清晰、可操作的风险分级体系。尤其在儿童中，提出“无症状但具备≥3项影像或解剖高危因素即归为高危”，这一理念彻底打破了“无症状即安全”的认知误区。这种量化标准使麻醉决策不再依赖主观判断，而是建立在客观数据基础上，极大提升了术前评估的准确性与一致性。

麻醉方式选择的精准化

共识明确将“避免全身麻醉”作为中高危患者的首要原则，而非“必须清醒插管”的单一路径。它区分了“镇静联合区域麻醉”、“保留自主呼吸的诱导”与“紧急全麻”三种层级策略，使麻醉方案与患者风险等级精准匹配。例如，对低危患者，可安全使用右美托咪定或氯胺酮镇静完成活检；对中危患者，可在严密监测下实施保留自主呼吸的诱导插管；而对高危患者，则应推迟手术、先行激素治疗或直接转诊至ECMO中心。这种分层策略显著降低了不必要的全麻暴露，减少了围术期死亡风险。

应急体系的前置化与系统化

共识强调“预案先行”，要求在诱导前即完成ECMO管路预充、硬质支气管镜与气道支架的准备，而非“等出事再抢救”。这种“防患于未然”的思维，将麻醉团队从“急救者”转变为“风险管理者”。同时，明确指出“外周静脉-动脉ECMO”是心肺衰竭的终极保障，但其有效性高度依赖受压结构——若为上腔静脉压迫，ECMO可有效维持循环；若为肺动脉主干完全闭塞，则ECMO可能无法改善氧合。这种对机制的深刻理解，使资源投入更具针对性，避免了盲目启动高成本干预。

二、对我们的思考：颠覆传统认知的三大突破

“正压通气≠禁忌”：通气动力学的重新诠释

传统观念认为，正压通气会加重气道塌陷，应绝对避免。但共识基于最新研究指出：在肌松药存在下，正压通气反而能通过吸气期气道扩张，维持一定通气量；真正危险的是呼气期气体陷闭，而非正压本身。这一认知颠覆了“全麻必须保留自主呼吸”的教条。我们应思考：不是不能用正压，而是不能不延长呼气时间。这提示我们在术中通气管理中，应优先采用低频、低潮气量、长呼气时间的通气策略，而非一味追求“不插管”。

“肌松药无额外伤害”：神经肌肉阻滞的再评估

共识明确指出，在正压通气前提下，使用肌松药并未比单纯正压通气进一步加重气道梗阻。这一发现挑战了“肌松药是禁忌”的长期信条。其机制在于：气道塌陷主要由外源性压迫引起，而非气道平滑肌张力。当外压恒定，肌肉松弛与否对气道口径影响有限。因此，对于必须行全麻的患者，若需快速建立安全气道或保障手术条件，合理使用短效肌松药是安全且必要的，关键在于通气策略的配合。

“无症状≠低风险”：隐匿性病理的警示

多项研究证实，约30%的“无症状”AMM患者在诱导后突发气道梗阻或循环崩溃。共识强调，儿童即使无临床表现，只要影像学显示气管截面积减少＞70%，或纵隔占位比≥0.56，即属高危。这提醒我们：临床症状是代偿机制的外在表现，而非病理严重性的直接反映。麻醉医师必须超越“听诊与问诊”，将影像学评估作为术前评估的“金标准”，尤其在儿童中，CT的气管横截面积测量比肺功能更具预测价值。

三、对我们的启发：构建围术期安全新范式

从“单兵作战”到“系统工程”

AMM管理绝非麻醉科一己之力可完成。共识反复强调“多学科协作”——肿瘤科决定是否先行激素/放疗，放射科精确测量STV与压迫程度，外科评估手术可行性，耳鼻喉科准备硬质支气管镜，ICU预留监护床位。这启示我们：麻醉安全的边界已从手术室延伸至整个诊疗流程。我们应推动建立院内“前纵隔占位管理路径”（Pathway），明确各环节责任主体、时间节点与沟通机制，将个体化决策转化为标准化流程。

从“技术导向”到“风险预判”

我们习惯于追求“插管成功”“循环稳定”等终点目标，但AMM患者的风险在于“不可预测的崩溃”。共识启发我们：真正的麻醉艺术，是预判崩溃的临界点。术前应模拟“如果气管受压75%，诱导后气道塌陷速度如何？”“如果上腔静脉压闭，液体复苏是否有效？”“如果ECMO启动延迟3分钟，脑灌注能维持多久？”这种“反事实思维”应成为术前讨论的常态。

从“成人经验”到“儿童优先”

儿童气道软骨未钙化，气管更易塌陷，代偿能力差，且常因病情紧急无法配合检查。共识特别强调儿童的高风险阈值更低、症状更隐匿、ECMO准备更紧迫。这提醒我们：儿童AMM不是“小号成人”，其管理原则应更激进、更早干预。对任何儿童前纵隔肿块，即使“无症状”，也应视为潜在高危，优先考虑影像学评估与多学科会诊。

四、总结：前纵隔占位麻醉管理的五大核心原则

基于上述分析，我提炼出五条不可动摇的临床铁律，作为每一位麻醉医师管理AMM患者的行动纲领：

评估先行，影像为王

所有AMM患者，无论有无症状，均须行薄层增强CT，精确测量气管受压程度、纵隔占位比、STV及大血管受压情况。肺功能仅适用于成人，且不能替代影像。

风险分层，决策有据

严格依据“低、中、高、极高”四级分层，制定个体化方案。高危及以上者，一律推迟手术，优先激素治疗或转诊ECMO中心。

避免全麻，首选微创

能用局部麻醉+镇静完成的活检，绝不选择全麻。能用清醒插管，绝不盲目诱导。清醒插管不是首选，而是最后防线。

预案前置，资源就位

对中高危患者，诱导前必须完成：下肢静脉通路、动脉监测、ECMO管路预充、硬质支气管镜与气道支架备妥、团队明确分工。等待危机发生，就是放弃责任。

通气策略，重在呼气

若必须正压通气，采用低潮气量（6–8 mL/kg）、低频率（8–10次/分）、延长呼气时间（I:E ≥ 1:3），避免气体陷闭。肌松药可用，但必须配合充分呼气。一旦梗阻，立即改变体位、CPAP、硬镜支撑，无效则立即ECMO。

结语：安全，是设计出来的，不是侥幸得来的

前纵隔占位患者的麻醉管理，是一场与时间、解剖与生理极限的博弈。它不考验我们插管的技巧，而考验我们预判的能力；不依赖我们抢救的勇气，而依赖我们规划的严谨。这份共识不是一份操作手册，而是一份生命守护的哲学——它告诉我们：真正的专业，是知道何时不做什么；真正的安全，是把最坏的情况，提前准备好。

作为麻醉医师，我们不应是“危机的救火队员”，而应是“风险的建筑师”。愿我们以这份共识为镜，重塑思维，重构流程，让每一位前纵隔占位患者，都能在我们精心设计的安全网络中，平稳穿越围术期的风暴。

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