潍坊：为医保医师“充电” 让医保基金监管从“事后罚”变“事前防”

齐鲁网·闪电新闻9月22日讯 医保基金的规范安全运行，一头连着医保制度的“生命线”，一头系着群众的“幸福感”。近年来，随着医疗保障制度改革不断深化，数字化、信息化技术快速发展，如何提升医保基金使用合规性成为医保工作的重要课题。潍坊市以定点医疗机构医保医师为关键切入点，通过开展稽核知识进医院活动，将规范基金使用的要求融入医院日常诊疗服务，为全省医保基金监管与服务创新提供了“潍坊样本”。

抓牢“诊疗关键人” 从源头拧紧基金规范使用的“安全阀”

医院的诊室里，医保医师笔下的一张张处方、一次次检查建议，都与医保基金的流向紧紧相连。他们的诊疗行为，正是基金使用合理与否、安全与否的“晴雨表”。所以，提升医保医师对政策的理解度、执行度，就是从源头拧紧基金规范使用的“安全阀”。

潍坊市医保基金稽核中心牵头启动的“医保医师合理使用医保基金水平项目”，便循着这个思路展开。培训对象不局限于全市定点机构医保医师，还把各级医保经办人员、基层“医保明白人”都纳入其中，织就了一张“医院执行层+医保监管层+基层服务层”的全链条能力提升网，让规范基金使用的意识从医院延伸到监管末梢。

培训内容如何让医保医师听得懂、学得会、用得上？潍坊市坚持政策导向与实际需求相结合，由市医保局各业务科室骨干及医疗机构专家共同参与课程设计，围绕医保支付方式改革、诊疗项目合规性认定、处方开具规范等医院高频业务场景，打造针对性强的培训内容。同时，引入第三方专业机构对课程进行录制剪辑，通过层层审核把关，确保内容既符合国家医保政策方针，又贴合医院实际诊疗工作。

搭建“潍坊市医疗保障政策培训平台” 让学习能随时“插空”进行

医院里总是忙——医师们穿梭在诊室与病房，能凑齐时间集中培训难上加难。潍坊市换了个思路：用互联网把培训“搬”到线上，让学习能随时“插空”进行。

2024年4月，潍坊市建起了“潍坊市医疗保障政策培训平台”。这成了全市医保相关人员的“线上课堂”，随时随地都能打开学。

5月，平台上线17个医保专题慕课——门诊统筹政策怎么用、住院费用审核看哪些点、特殊病种管理规范有哪些……都是医师们最需要的“干货”。6月到8月的集中培训，更是把“灵活”做到了极致：“视频直播+录播回放+案例分析+在线答题”的模式，让医师们接诊间隙能点开录播课学两招，遇到不懂的案例解析反复看；医院医保管理部门也可以组织大家一起看直播课程，有疑问当场跟授课专家互动；培训结束后，在线测试检验学习成效，确保每一名参训人员都能熟练掌握政策要点。

这种创新模式有效破解了医院工作繁忙、人员难以集中的难题。某三甲医院内科主任表示：“线上培训让我们可以灵活安排学习时间，遇到疑问随时回看课程片段，特别是结合临床案例的讲解，让我们对‘合理检查、合理用药’的判定标准有了更清晰的认识。”

人人讲规范 事事守底线

稽核知识进医院，带来的是实实在在的改变，潍坊市医保基金在医院端的规范使用水平得到显著提升。

政策执行精准度增强。通过系统化培训，医保医师对医保政策的理解从“知其然”迈向“知其所以然”。某县级医院医保办数据显示，培训后该院处方不合理率下降42%，检查指征不明确等问题同比减少38%，有效避免了基金浪费。各级医保经办人员对医院费用审核的效率提升近30%，政策执行偏差率显著降低。

服务群众质效增强。医保医师处方合规性提升直接惠及患者，群众在医院就医时的医保报销流程更顺畅，因政策理解偏差导致的报销纠纷同比下降53%。“医保明白人”队伍业务能力的增强，让群众在医院门口就能获得清晰的政策解读，打通了医保服务“最后一公里”。

基金监管效能增强。截至目前，项目累计吸引12713人注册参与，累计学习时长达148765学时，观看次数超34万次，参与率与完成率均接近100%。大规模、高质量的培训推动医院形成“人人讲规范、事事守底线”的基金使用氛围，潍坊市医保基金在医院端的监管从“事后处罚”向“事前预防”转变，基金运行更加安全规范。

闪电新闻记者 刘洋2 报道