质控之声 | 全身麻醉下行脑血管造影术过敏性休克1例

全身麻醉下行脑血管造影术过敏性休克1例

解立杰，巩春智(滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州256603)

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.04.015

01

患者资料

患者，男，65岁，身高168cm，体质量60kg，美国麻醉医师协会分级Ⅲ级。因“左侧肢体无力1d，加重3.5h”于2024年8月15日08:19入院。既往有高血压病史4年余，口服降压药物治疗(具体不详)，血压控制情况不详。既往无药物食物过敏史。入院后体格检查：体温36.6℃，心率(HR)70次/min，呼吸频率17次/min，血压(BP)137/84 mmHg。一般情况尚可，神志清，言语可，格拉斯哥昏迷量表评分15分。头颅外观正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，直接及间接对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中。双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。心电图：(1)窦性心律；(2)肢导QRS低电压；(3)一度房室传导阻滞；(4)轻度ST改变。颅脑CT:右侧顶枕叶脑出血，并破入脑室系统。约09:00行颅脑CT血管造影术(造影剂：碘帕醇注射液)示：右侧顶枕部皮下见迂曲血管影，邻近右侧顶叶皮层下也见迂曲血管影，局部丘状改变，部分分布于上矢状窦周，提示血管畸形，建议数字减影血管造影检查。化验检查：大致正常。入院诊断：(1)脑内出血；(2)脑血管畸形；(3)高血压。拟在全麻下行急症“全脑血管造影+畸形血管切除+脑内血肿清除+脑室外引流术”。

患者于12:59入手术室，BP 116/83mmHg，HR 65次/min,脉搏血氧饱和度98%。13:05行桡动脉穿刺测压连接肝素盐水冲洗管路测压套件。13:15开始麻醉诱导，分别予咪达唑仑3mg、顺式阿曲库铵10mg、芬太尼0.3mg、依托咪酯20mg静脉推注诱导，气管插管顺利。期间BP、HR平稳(BP 100～110/50～60mmHg)。麻醉维持予瑞芬太尼4μg/(kg·h)静脉泵注，吸入2%七氟烷，根据手术进程及术中生命体征调整麻醉深度。13:40手术开始，先行脑血管造影检查，肝素化造影导管经股动脉入颅，13:45给予碘海醇注射液6mL动脉注射，13:55患者BP突然降至65/40mmHg左右，HR 55次/min左右，气道压力在18cmH₂O左右，呼气末二氧化碳分压20cmH₂O，嘱手术医师立即停止手术操作，给予麻黄碱9mg静脉注射，血压未见明显变化，2 min后BP降至50/30mg左右，HR 125次/min左右，给予去氧肾上腺素100 mg静脉注射，BP、HR无变化，加快输液，求助上级医师。排除麻醉过深、失血、缺氧、心衰等因素，根据患者生命体征、诱因及皮肤见多处丘疹等情况，综合判断过敏性休克可能性大，立即间断静推肾上腺素10、100μg,加快补液，静脉注射甲强龙40mg、葡萄糖酸钙1g，约30min后患者血流动力学逐渐稳定，BP维持100～110/50～60mmHg，HR 85次/min左右。血气分析：pH7.14，血乳酸2.3mmol/L，碱剩余-10.4mmol/L，碳酸氢根离子19.1mmol/L，葡萄糖10.3mmol/L，二氧化碳分压56cmH₂O，动脉血氧分压455cmH₂O。患者存在内环境紊乱，出现酸中毒，给予调节呼吸参数，静脉滴注碳酸氢钠纠正酸中毒。由于患者出现过敏性休克，综合考虑病情，外科医师暂时行“颅骨钻孔引流术”,术毕拔出气管导管，神志清，略烦躁，送神经外科重症监护病房继续治疗。查找过敏药物，不排除肌松药、肝素、碘海醇等药物，根据用药时间顺序与出现过敏性休克的时间，考虑碘海醇可能性大。患者于5d后，再次行开颅血肿清除+硬脑膜动静脉瘘切除术，麻醉诱导与维持更换肌松药，术后拟行脑血管造影检查，未肝素化造影导管经股动脉入颅，给予碘帕醇注射液1mL实验剂量动脉注射约3min后BP迅速降至68/43mmHg左右，HR升至110次/min左右。嘱外科医师立即停止操作，按照过敏性休克处理，约15min后血流动力学恢复稳定，皮肤见多处丘疹，患者术后神经外科监护病房继续治疗，13d后好转出院。

02

过敏性休克是围手术期威胁患者生命安全的严重并发症。围手术期过敏常常由药物引起，引起过敏的常见药物有抗生素、琥珀酰明胶、肌松药、肝素钠、碘造影剂等[1-4]。本例患者在第一次手术造影时出现了典型的过敏性休克症状，过敏药物不排除肝素、肌松药、碘造影剂。研究报道[5-7],苯磺顺阿曲库铵可引起过敏性休克，一般于用药早期出现过敏。本例患者肌松药为苯磺顺阿曲库铵，但在用药约50 min出现过敏症状，考虑为过敏药物可能性不大。肝素钠注射液引起过敏性休克少见，有临床报道：肝素钠注射液导致患者过敏性休克[3,8]。本例患者桡动脉穿刺后肝素盐水冲洗动脉管路未见过敏症状，但在肝素化动脉造影导管置入后约10min出现过敏，难以排除肝素引起过敏。碘造影剂是临床中常用的影像诊断用药，目前常用的是不良反应发生率低的非离子低渗性碘对比剂。患者术前行颅脑CT血管造影术检查使用碘帕醇时未出现过敏反应，但第一次术中给予碘海醇造影剂10 min后出现过敏休克，考虑碘海醇引起过敏可能性大。患者第一次出现过敏性休克可能主要是药物性过敏，外源性药物进入机体后引起变态反应，各种炎性细胞释放的组胺、血小板激活因子，造成组织器官水肿、渗出，考虑是I型变态反应。由于患者第一次出现了过敏性休克，若患者再次行手术，麻醉围手术期应高度警惕过敏反应的发生。鉴于患者第一次出现了过敏性休克，其过敏原考虑可能是肌松药、肝素、碘海醇等药物。患者第二次手术时，麻醉更换肌松药、围手术期未使用肝素，同时更换造影剂，但在给予1mL实验剂量碘帕醇造影剂后3min出现过敏性休克，可基本明确过敏原为碘帕醇。

本例患者前后两次出现过敏性休克，第一次考虑碘海醇可能性大，第二次考虑碘帕醇可能性大，但患者术前首次使用碘帕醇造影时未出现过敏症状，这也是本病例的特别之处。综合考虑患者的两次过敏似乎都与碘有关，药物过敏有时是对主要成分过敏，有时可能是对辅料或者添加剂过敏[9]。该例患者在第一次接触碘造影剂后没有立即发生过敏反应，但即刻性过敏反应可能在第一次接触后并未完全激发，而是在第二次接触时迅速发生。这种情况可能涉及到免疫记忆——第一次接触可能已经激活了免疫系统，使其在第二次接触时更迅速地做出反应。

对于首次使用碘造影剂早期未出现过敏症状的患者仍不能放松警惕，需警惕过敏休克的发生。全身麻醉后碘造影剂引起的不良反应难以早期发现、诊断。针对全身麻醉状态下碘造影剂引起的过敏性休克，应用仪器设备和人工判定相结合，早期识别，严密观察患者生命体征。全身麻醉下一旦确诊过敏性休克，应立即停止给予可疑药物，小剂量肾上腺素间断推注，快速补充血容量，同时给予激素及抗组胺药物治疗，维持血流动力学稳定，若出现气道痉挛，应适当加深麻醉，给予β₂受体兴奋剂等药物进行治疗，保持气道通畅，提高患者围手术期安全。本病例旨在提醒广大麻醉医师对全麻围手术期碘造影剂所致过敏性休克以及药物辅料或添加剂导致过敏加以重视，警惕全麻围手术期常用致敏药物引起的不良反应，强化对围手术期过敏性休克的处理流程。

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参考文献

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