医生教你3步搞定降脂方案，速收藏！（附2025最新热点解读）

他汀类药物是高血脂（血脂异常）管理的一线核心药物，其治疗原则为以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标为首要目标，结合患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险分层，平衡降脂疗效与用药安全性。近日，2025年欧洲心脏病学会（ESC）血脂管理指南正式发布，再次强调“分层-达标-个体化”的他汀治疗核心逻辑，与我们临床实践中的关键问题高度契合。但临床中他汀类药物面对不同患者，如何精准选择剂量？如何调整方案才能有效达标？血脂控制不佳时又该如何应对？这些实际问题困扰着许多临床医生。本文结合ESC指南更新、国内真实世界研究及医保政策动态，用5分钟带你系统掌握他汀类药物剂量选择与方案调整的全攻略，解决你的临床难题！（文末附口诀）

常用他汀类药物分类表（按降脂强度）

他汀类药物根据“LDL-C降幅”分为低、中、高强度，临床需结合患者风险分层选择，同时关注药物代谢特点与安全性，详情见表1。（注：2025年医保目录调整后，阿托伐他汀20 mg/d及以下剂量、瑞舒伐他汀10 mg/d已纳入门诊慢特病报销，用药经济性更优。）

表 1 常用他汀类药物关键参数表

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；eGFR为肾小球滤过率；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

他汀类药物剂量选择3步法

Q：何时起始他汀类药物治疗？

A：根据ASCVD风险分层判断，满足以下任一条件即需起始治疗：

1.已确诊ASCVD（如心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉疾病），尤其复发性ASCVD或多支血管病变（极端高危）；

2.LDL-C≥4.9 mmol/L（无其他危险因素）或脂蛋白（a）[ Lp（a）]≥50 mg/dL（直接列为高危）；

3.2型糖尿病合并慢性肾病[eGFR<60 ml/（min·1.73m²）]（极高危）；

4.10年ASCVD风险≥20%（高危）或冠状动脉钙化积分≥100 Agatston单位（中危升级为高危）。

第1步：按风险分层定LDL-C目标值

不同风险人群的LDL-C控制目标差异显著，是剂量选择的核心依据（2025年ESC指南对目标值进行了更严格的细化），详情见表2。

表2不同ASCVD风险分层的LDL-C目标值

第2步：根据目标值选他汀强度

•极端高危人群：首选“高强度他汀+PCSK9抑制剂”联合（如瑞舒伐他汀20 mg/d+阿利西尤单抗75 mg/2周），快速达标；

•极高危人群：初始即可联用高强度他汀与PCSK9抑制剂（如阿托伐他汀40mg/d+依洛尤单抗420 mg/月）；

•高危人群：首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20 mg/d），若4~6周不达标加用依折麦布10 mg/d；

•中/低危人群：中/低强度他汀起始（如阿托伐他汀10 mg/d、普伐他汀20 mg/d）。

第3步：个体化剂量微调（考虑合并情况）

•他汀不耐受（肌痛/肝酶升高）

肌痛但CK<10倍上限：换用贝派地酸180 mg/d（不经过肝脏代谢，安全性高）；

完全不耐受：直接用“依折麦布10 mg/d+PCSK9抑制剂”联合；

•老年患者（≥70岁）：极端/极高危者仍需从高强度他汀1/2剂量起始（如瑞舒伐他汀10 mg/d），2周无不良作用再加至目标量；

•合并用药者：联用环孢素/吉非贝齐时，他汀剂量需减半（如阿托伐他汀40 mg/d→20 mg/d），优先联用PCSK9抑制剂而非增加他汀剂量。

血脂监测与剂量微调原则

1.结构性监测方案

•起始/调整期：用药后4~6周监测血脂[LDL-C、Lp（a）]+肝酶+肌酸激酶+CAC（中危患者）；

•达标稳定期：每6个月复查 LDL-C，每年测 Lp（a）和 CAC（中危）。

2.剂量微调规则

以“LDL-C是否达标”为核心，结合安全性调整：

·LDL-C未达标：

极端高危（目标<1.0，实际1.2）：PCSK9抑制剂剂量加倍（如阿利西尤单抗75 mg/2周→150 mg/2周）；

极高危（目标<1.4，实际1.6）：他汀加量（如瑞舒伐他汀10 mg/d→20 mg/d）；

·达标后波动：LDL-C较目标值升高≥0.3 mmol/L时，恢复之前有效剂量，避免擅自减量。

血脂不达标方案调整攻略

若经过8~12周规范治疗（他汀已达最大耐受剂量），LDL-C仍未达标，按以下场景调整，详情见表3。

表3 血脂不达标时的调整方案

注：PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin 9型，Lp（a）为脂蛋白（a）

注：所有调整方案需观察4~6周再评估疗效，避免短期内频繁换药；若3种药物联合仍不达标，需排查“继发性高血脂”（如甲状腺功能减退、肾病综合征）——2025年《中华内分泌杂志》建议，此类患者可检测“新型生物标志物[如PCSK9水平、Lp（a）]”提高筛查效率。

临床使用小贴士

他汀肌痛怎么办：CK＜10倍上限可剂量减半，≥10倍上限立即停药。

肝酶升高如何处理：ALT≥3倍上限暂停用药，待正常后换用其他他汀。

老年患者注意：从小剂量开始，缓慢递增，密切监测不良反应。

他汀用药口诀：

风险分层定目标，指南推荐作参考；

根据强度选药物，老年肾功要细瞧；

个体化调剂量稳，4周监测不能少；

达标不易找原因，联合筛查效率高！